CRRT在急诊危重症.中的应用

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1、CRRT在急诊危重症中的应用定义CRRT(continuousrenal replacement therapy)连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液滤过。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。血液净化是把患者血液引至体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质净化血液达到治疗疾病的目的。它主要包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附、腹膜透析等。目前血液净化疗法已不单纯用于治疗急、慢性肾衰竭患者，在急

2、危重症患者的抢救治疗中也已得到了广泛应用。CRRT的工作原理吸附：如碳罐、树脂、A蛋白柱等-对炎症介质、细胞因子、内毒素对流：溶质和溶剂压力差-对小分子物质、中分子物质如各种炎症介质弥散：溶质浓度差-对小分子物质如尿素、肌酐、Na+、K+目前CRRT包括9种技术：连续动静脉血液滤过(CAVH)连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)动静脉连续缓慢滤过(SCUF)连续动静脉血液透析(CAVHD)连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CV

3、VH/DF-ECMO)连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)特点净超滤率可以很低胶体渗透压变化程度小CRRT基本无输液限制血液动力学稳定符合生理的净化方式更好的维持体液平衡CRRT不断清除炎性介质维持血液动力学稳定改善营养支持清除多余水分纠正水电解质紊乱清除体内代谢废物、毒物随着CRRT技术的成熟，广义的CRRT已不局限于肾脏替代。其临床应用范围也愈来愈广，目前CRRT技术已应用到多种危重病例的抢救，疗效日益肯定。如严重感染、烧伤、外科手术后等多种原因引起的急性肾衰竭(ARF)和多器官功能障碍综合征(MODS)等重

4、症患者均有较好的疗效，缓解病情，为下一步治疗赢得了宝贵的时间，取得了满意的效果。适应症肾科1.严重高血钾症：血清钾>6.5mmol/L2.水中毒：容量负荷过度引起心力衰竭、严重高血压或肺水肿3.严重代谢酸中毒：血pH<7.20血HCO3-<12mmol/L4.尿毒症症状加重5.血清BUN>28.7mmol/L(80mg/dl)或肌酐>442umol/L(6mg/dl)非肾科急性肺水肿慢性心力衰竭严重液体超负荷严重水电解质紊乱药物中毒严重乳酸酸中毒横纹肌溶解综合症肝性脑病重症肌无力急性溶血急性重症胰腺炎急性呼吸窘迫综合征多器官功能衰竭急性肾功能衰竭CR

5、RT能够有效清除过多的水分，改善氮质血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，适用于伴有各种原因导致的急性肾功能衰竭的危重症患者。虽然与间断肾脏替代治疗(intermittentrenalreplacementtherapy，IRRT)相比，CRRT并不能显著改善患者肾功能，降低病死率，但其对血流动力学干扰更小，能更有效地达到治疗目标，减少失衡综合征等并发症，因此伴有急性肾功能衰竭的危重患者仍推荐采用CRRT。重症感染及全身炎症反应在重症感染及伴有严重全身炎症反应的重症胰腺炎、严重创伤患者中，CRRT通过吸附和滤过来清除部分中、大分子的促炎及抗炎因子，从而调节

6、全身炎症反应和抗炎反应的平衡，由于炎症因子的释放是多次或持续的，所以只有持续的替代治疗才能够有效地达到这一目标。另外，C砌汀能较快地调整电解质和酸碱平衡，通过调节液体出入量保证治疗及营养液的供给，可以降温和抑制炎症反应，一定程度上改善高分解代谢状态，恢复内环境稳定，实现代谢调理的目标。顽固性心力衰竭在顽固性心力衰竭患者中，采用缓慢持续超滤的CRRT模式，可以较好地清除液体，从而减轻心脏负荷，并且由于缓慢持续脱水，对血流动力学状态干扰较小；另一方面，与传统的利尿药物相比，CRRT时能更好地调节电解质及内环境的稳定，进而减少心力衰竭伴心电不稳定患者心律失

7、常等恶性并发症的发生旧。目前对顽固性心力衰竭行CRRT治疗尚无明确的指征，但对存在传统治疗效果不佳、心功能极差及血流动力学不稳定等情况的患者可考虑行CRRT治疗。其他CRRT还能够有效地清除横纹肌溶解患者血液中的肌红蛋白水平，减少肾损伤的发生。通过直接清除毒物及代谢后的毒性产物，可作为重症中毒治疗的有效支持措施。此外，CRRT还应用于严重电解质紊乱、恶性高热等危重症的治疗。热量的丢失注意12345糖平衡的破坏氨基酸的丢失电解质紊乱多肽与短链蛋白质的丢失热量的丢失虽然大多数新型CRRT操作系统提供了加热装置，但它只能为置换液或透析液加热，血液经过体外循

8、环管路后温度会衰减。根据交换液量的不同，一天的热量丢失可达1500kcal，从而可导致体温的下降。在某些临床