肝素诱发血小板减少症

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1、肝素诱发血小板减少症Heparin-inducedthrombocytopenia(HIT)N内32002.1.30肝素诱发血小板减少症和/或血栓形成综合征Heparin-inducedthrombocytopeniaand/orthrombosis(HITT)定义基础血小板数减少50%或者绝对血小板计数少于100000/mm3，停用肝素后血小板计数恢复正常(多为1周）。发病率0.1—3%1/3出现静脉和/或动脉血栓：外周静脉、肺栓塞、心梗、CVD、外周动脉、内脏。¼死亡Heparin-inducedthrombocytopeniaand/orthrombosis(HITT)are

2、seriouscomplicationsofheparintreatment.HITisaseriouscomplicationofheparintherapywithahighmorbidityandmortality.Notararecondition.发病机理Ⅰ型HIT为肝素直接结合血小板,使之聚集而减少(非免疫机制），与临床的严重后果关系不大。特点为血小板下降不明显，很少低于100000/mm3。Ⅱ型HIT免疫介导，使用肝素后，体内产生肝素-血小板因子4（PF4）复合物的抗体，该抗体分为3类：IgA、IgM、IgG，后者对Fc受体的特异性强，形成Ｈ-PF4-IgG复合物,通

3、过IgG的Fc部结合到血小板膜表面的Fc（gamma)RⅡ受体，激活血小板，血小板进一步破裂，释放微粒，导致血小板聚集,从而形成血栓和HIT。在本病的发生中IgG占主导地位。前二者的地位目前仍有争议。Ⅱ型HIT受以下因素影响剂量肝素类型：普通肝素>LMW;牛>猪病人状况：外科>内科该型的特点为：血小板明显下降，常>50%，或更多；容易发生血栓栓塞；临床表现首先表现为血小板减少。经常发生于使用肝素后的5—20天（多为1周），且经常与静脉和/或动脉血栓栓塞的发生有关。有的发生很迅速，迅速出现血小板的减少，该类病人多曾经使用过肝素类。肝素治疗期间出现新的血栓形成，可以为VT、AT、CI、

4、PTE不明原因的肝素抵抗诊断标准基础血小板数减少50%或者绝对血小板计数少于100000/mm3。血清学检查抗体阳性(WarkentinT.E：抗体活性阴性平均为50天，抗体阴性时间平均85天），检查方法，SRA、ELISA。肝素治疗中发生新的血栓事件或不可解释的肝素抵抗。停止使用肝素后血小板迅速恢复正常。除外其他诱因血清学方法目前没有金标准。可疑诊断Mildtomoderatethrombocytopenia,ofteninconjunctionwiththrombosisAdrenalhemorrhagicinfarction(causedbyadrenalveinthromb

5、osis)Warfarin-inducedvenouslimbgangreneFever,chills,flushing,ortransientamnesiabegin—ning5to30minutesafteranIVheparinbolusHeparin-inducedskinlesionsassociatedwithHITantibodies,evenintheabsenceofthrombocyto—penia(Fig5)14分型典型型：血小板在使用肝素4天后（含）出现减少。快速型：血小板在使用肝素4天内出现减少。WarkentinT.E研究表明：两型间性别、年龄、严重程度

6、、血栓的发生率、致死出血发生率、30天死亡率无明显的差别（170T/73R/243)。复发抗体阴性后，再短暂使用肝素，出现HIT的危险性较少。建议：只有在使用敏感的抗体检查方法为发现抗体阴性时才可以重身使用肝素，否则在外科、内科的使用均受限。预防对接受肝素治疗10000IU/day的患者，或者使用肝素超过5天（含）的患者，应经常检查血小板计数，但是目前还没有关于使用肝素多长时间后不再出现HIT的时限。治疗Promptdiagnosis.Heparincessationisnotenough.抗凝治疗：danaparoid、Hirudin,argatroban,lepirudin,a

7、ncrod血浆置换：①去除患者血循环中免疫复合物H-PF4-IgG、抗体、血小板活化释放的聚集和凝血因子,很快停止血栓形成;②可立即发挥作用,代偿了用替代肝素抗凝药物发生疗效所需时间;③血小板很快恢复正常。扩容抗血小板聚集剂溶栓免疫球蛋白禁忌：输注血小板、香豆素、华发令