放射卫生技术服务机构资质变更申请表

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1、放射卫生技术服务机构资质变更申请表       申请机构名称：（公章）法定代表人：填表日期：年月日    湖北省卫生和计划生育委员会制填表说明1．本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生计生行政部门。2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3．单位名称、地址等项目要填写全称。4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（如装订成册的可以是骑缝章），复印件

2、需注明“与原件一致”字样。放射卫生技术服务机构资质变更申请表申请机构名称 单位性质 申请机构地址 电话 邮政编码 法定代表人 职务 专业科室名称 负责人电话 工作联系人联系电话 传真 电子邮箱 原资质证书编号 资质项目及等级 证书有效期限年月日至年月日提交资料□1、《放射卫生技术服务机构资质变更申请表》；□2、《放射卫生技术服务机构资质证书》正副本复印件及原件；□3、单位地址、单位名称变更：出具公安或工商部门或上级主管部门的变更证明材料；□4、法定代表人变更：出具单位主管（上级）部门出具的证明文

3、件即任命决定（复印件）；发生变更情况：1.法定代表人变更□2.机构名称变更□3.机构地名变更□申请变更内容：1.原机构法定代表人：变更后法定代表人：2.原机构名称：变更后机构名称：3.原单位地址：变更后单位地址：申请机构法定代表人：（签章）  年月日申请机构：（公章） 年月日放射卫生技术服务机构资质变更申请表（示范文本）       申请机构名称：****疾病预防控制中心（公章）法定代表人：张**填表日期：2012年11月16日    湖北省卫生和计划生育委员会制填表说明1．本申请表由申请放射卫

4、生技术服务资质的机构填写后报卫生计生行政部门。2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3．单位名称、地址等项目要填写全称。4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（如装订成册的可以是骑缝章），复印件需注明“与原件一致”字样。放射卫生技术服务机构资质变更申请表申请机构名称 ***疾病预防控制中心单位性质 国有申请机构地址 **市**路20号电话027-653456

5、78邮政编码 430000法定代表人张** 职务中心主任 专业科室名称 放射卫生部负责人王**电话027-65756871工作联系人黄**联系电话027-65657789 传真027- 65356987电子邮箱523@163.com 原资质证书编号鄂卫职健字(2007)第005号 资质项目及等级职业病危害因素检测与评价、放射卫生防护检测与评价、建设项目职业病危害评价（乙级）证书有效期限2007年9月1日至2011年8月31日提交资料√1、《放射卫生技术服务机构资质变更申请表》；√2、《放射卫生技

6、术服务机构资质证书》正副本复印件及原件；□3、单位地址、单位名称变更：出具公安或工商部门或上级主管部门的变更证明材料；√4、法定代表人变更：出具单位主管（上级）部门出具的证明文件即任命决定（复印件）；发生变更情况：1.法定代表人变更√□2.机构名称变更□3.机构地名变更□申请变更内容：1.原机构法定代表人：张**变更后法定代表人：杨**2.原机构名称：变更后机构名称：3.原单位地址：变更后单位地址：申请机构法定代表人：（签章）杨**签字  2012年11月16日申请机构：（公章） 2012年11

7、月16日