放射卫生技术服务机构资质审定申请表.doc

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1、放射卫生技术服务机构资质延续申请表       申请机构名称：（公章）法定代表人：填表日期：年月日    湖北省卫生和计划生育委员会制填表说明1．本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生计生行政部门。2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3．单位名称、地址等项目要填写全称。4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（如装订成册的可以是骑缝章），复印件需注明“与原件一致”字样。放射卫生技术服务机构资质延续申请表申请机构名称 单位性质 申请机构地址 

2、电话 邮政编码 法定代表人 职务 专业科室名称 负责人 电话 工作联系人 联系电话 传真 电子邮箱 原资质证书编号 资质项目及等级 证书有效期限年月日至年月日提交资料□1、《放射卫生技术服务机构资质延续申请表》□2、法人资格证明材料（复印件）；□3、《放射卫生技术服务机构资质证书》正、副本复印件及原件；□4、取得放射卫生技术服务机构资质证书四年以来开展放射卫生技术服务工作的总结报告；□5、质量管理手册、程序文件和作业指导书；□6、专业技术人员情况一览表；□7、相关仪器设备清单及检定证书（验原件收复印件）；□8、计量认证合格证书及附件内容（验原件收复印件）。申请机构法定代表人：（签章）  年月

3、日申请机构：（公章） 年月日专业技术人员情况一览表序号姓名性别出生年月职称/职务从事专业专业工作年限（年）放射卫生管理人员123放射卫生评价人员12345放射卫生检测人员12345个人剂量监测人员123 相关仪器设备清单 序号仪器设备名称型号计量检定（校准）有效期生产厂家用途数量状态放射卫生技术服务机构资质延续申请表（示范文本）       申请机构名称：**疾病预防控制中心（公章）法定代表人：杨**填表日期：2012年12月5日    湖北省卫生和计划生育委员会制填表说明1．本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生计生行政部门。2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字

4、填写，并用A4纸打印。3．单位名称、地址等项目要填写全称。4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（如装订成册的可以是骑缝章），复印件需注明“与原件一致”字样。放射卫生技术服务机构资质延续申请表申请机构名称 **疾病预防控制中心单位性质 国有申请机构地址 **市***路25号电话027-8756789邮政编码430000法定代表人 杨**职务中心主任 专业科室名称放射防护部负责人 部长电话027-87985612 工作联系人张** 联系电话027-87895612 传真 027-87858

5、697电子邮箱789@163.com 原资质证书编号鄂卫职健字(2008)第011号 资质项目及等级 职业病危害因素检测与评价、放射卫生防护检测与评价、建设项目职业病危害评价（乙级证书有效期限2008年7月1日至2012年6月30日提交资料□1、《放射卫生技术服务机构资质延续申请表》□2、法人资格证明材料（复印件）；□3、《放射卫生技术服务机构资质证书》正、副本复印件及原件；□4、取得放射卫生技术服务机构资质证书四年以来开展放射卫生技术服务工作的总结报告；□5、质量管理手册、程序文件和作业指导书；□6、专业技术人员情况一览表；□7、相关仪器设备清单及检定证书（验原件交复印件）；□8、计量认证

6、合格证书及附件内容（验原件收复印件）。申请机构法定代表人：杨**签字（签章）  年月日申请机构：（公章） 2012年12月5日专业技术人员情况一览表序号姓名性别出生年月职称/职务从事专业专业工作年限（年）放射卫生管理人员1张**男1956年01月主任医师/主任职业卫生232王**男1965年03月主任医师/主任放射卫生123喻**男1970年01月主任医师/主任放射卫生10放射卫生评价人员1张**男1956年01月主任医师/主任职业卫生232五**男　1971年09月副主任医师/主任放射医学 18183郑**女1949年05月主任医师放射医学 164王**女1950年06月主管医师放射医学 

7、105陈**女1970年05月医师放射医学 5放射卫生检测人员1孙**男1979年3月中级/主任职业卫生82董**男1980年05月初级放射卫生33周**女1977年05月副主任医师职业卫生74王**女1977年05月副主任医师职业卫生65李**女1977年05月副主任医师职业卫生6个人剂量监测人员1肖**女1954年07月主任医师放射卫生302程**男1982年3月初级职业卫生13曾**女1984年09月初