放射卫生技术服务机构资质审定申请表

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1、放射卫生技术服务机构资质审定申请表       申请机构名称：（公章）法定代表人：填表日期：年月日    中华人民共和国卫生部制-4-填表说明1．本申请表由申请放射卫生技术服务资质的机构填写后报卫生行政部门。2．填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3．单位名称、地址等项目要填写全称。4．“单位性质”一栏填写“国有”、“集体”、“民营”、“个体”等。5．申请资料一式二份，并提供电子版1份。6．所有申请资料应逐页加盖申请单位公章（可以是骑缝章）。-4-放射卫生技术服务机

2、构资质审定申请表申请机构名称单位性质申请机构地址电话传真邮政编码电子邮箱法定代表人职务联系人职务电话放射卫生技术服务范围及资质等级（一）放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价（）1.甲级资质□2.乙级资质□（二）放射防护器材和含放射性产品检测（）1.放射防护器材检测□2.含放射性产品检测□（三）放射卫生防护检测（）（四）个人剂量监测（）备注：在（）或□中打勾资料清单（一）法人资格证明材料（复印件）；（二）申请单位简介；（三）质量管理手册和程序文件目录；（四）专业技术人员情况一览表；（五）专业技术人

3、员的专业技术职称证书和培训考核合格证明（复印件）；（六）相关仪器设备清单；（七）工作场地使用证明（房屋产权房产证明复印件或租赁合同复印件）；（八）计量认证合格证书（复印件）。申请机构法定代表人：申请机构：（签章）（公章）年月日年月日-4-专业技术人员情况一览表序号姓名性别出生年月职称/职务从事专业专业工作年限          相关仪器设备清单 序号仪器设备名称型号计量检定（校准）有效期生产厂家用途数量状态                         -4-