职业卫生技术服务机构资质变更申请表

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1、职业卫生技术服务机构资质变更申请表       申请机构（加盖公章）： 法定代表人： 填表日期：   广西壮族自治区卫生厅 填写说明 1、本申请表由申请变更机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2、机构名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、本《申请表》在所选“□”内打“√”。 机构名称 机构性质 □国有□集体□个体□中外合资□中外合作□外商独资 地址 法定代表人 联系人及电话 E-mail 传真 证书文号证书有效期　　　　年　　月　　日至　　年　　月　　日资质项目名称□建设项目职业病危害评价（职业卫生　乙级）□建设项目职业病危害评价（放射

2、防护　乙级）□职业病危害因素检测与评价□放射卫生防护检测与评价申请变更项目申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章　　法定代表人签字：年月日年月日   职业卫生技术服务机构资质变更申请表（示范文本）      申请机构（加盖公章）：绿城疾病控制中心 法定代表人：艾卫　　 填表日期：2007年7月10日　   广西壮族自治区卫生厅 填写说明 1、本申请表由申请变更机构填写，填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2、机构名

3、称、地址等项目要填写全称，勿用简称。3、本《申请表》在所选“□”内打“√”。机构名称绿城疾病控制中心机构性质R国有□集体□个体□中外合资□中外合作□外商独资地址 南宁市健康路88号法定代表人 艾卫联系人及电话 刘星0771-2888888E-mail 123@163.com传真0771-2666666 证书文号桂卫职技字(2003)第001号证书有效期2003年10月3日至2007年10月2日资质项目名称R建设项目职业病危害评价（职业卫生　乙级）R建设项目职业病危害评价（放射防护　乙级）R职业病危害因素检测与评价R放射卫生防护检测与评价申请变更项目变更法定代表人，由“艾卫”变更为“

4、李晖”。申报单位保证书本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，承担由此造成的一切后果。申请单位盖章　　法定代表人签字：艾卫(亲笔签名)2007年7月10日2007年7月10日