综合呼衰病人的呼吸治疗

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1、综合呼衰病人的呼吸治疗北京协和医院加强医疗科王小亭内容呼吸衰竭总论呼衰的呼吸治疗策略常见呼吸模式及脱机策略呼衰总论概念前提条件与除外条件----最容易被忽视病因分类血气分析情况急性与慢性肺功能改变特点呼衰病因分析思路从大体分析非呼吸器官原因：中枢性，腹胀呼吸器官原因从呼吸器官原因分析从外向里分析法：胸壁-胸腔-肺-气道膈肌！！！从肺实质分析肺泡-肺间质-肺血管肺功能改变通气功能阻塞性，限制性，混合性，死腔通气换气功能分流，通气/血流失调，弥散功能肺容积呼衰的“三座大山’临床常见类型ARDS/ALIAHFS/急性心衰综合征COPD-AECOPD急性恶

2、化ARDSARDS流行病学缺乏全世界认可的结果欧洲各国统计最近，美国2005，NEJMALIARDS发病率78.9/1000,000/y58.7死亡率38.5%41.1%ARDS流行病学CHEST2005Stapleton等死亡原因：SEPSIS呼吸衰竭死亡时间：《72小时26-44%》72小时56-74%ARDS病因急性心衰综合征欧洲定义2007欧洲心脏年会COPD-AE美国2006指南2007重症医学会指南呼吸治疗的目的氧疗-促进呼吸功能恢复减少继发肺损伤预防相关感染呼衰的呼吸治疗策略三阶段学说普通氧疗阶段无创通气阶段有创通气阶段普通氧疗阶段自

3、然状态---单鼻塞---双鼻塞---面罩-----储（贮）氧面罩---简易呼吸器（皮球）中间阶段：麻醉机（急救用）关键区别“储氧腔”概念大小利用的充分度鼻导管老式导尿管鼻塞双口吸氧导管普通面罩不密闭普通面罩孔隙大小不等无氧喷口Venturi面罩供氧出口有喷口和空气混合调节阀可准确控制FiO2在0.24-0.403-4倍每分通气量呼气空隙较大带储气囊的面罩氧低流量即可得高FiO2FiO2取决于储气囊大小O2流量病人呼吸形式短时间用，如航空O2FlowRate(L/M)FiO2鼻导管20.2840.3660.44面罩5-60.406-70.507-80

4、.60带储气囊面罩60.6080.8010>0.80无创通气阶段与有创通气相同的地方减轻呼吸困难改善血气VitaccaM,etal.Physiologicresponsetopressuresupportventilationdeliveredbeforeandafterextubationinpatientsnotcapableoftotallyspontaneousautonomousbreathing.AmJRespirCritCareMed2001;164:638–641比较指标DiaphragmenergyexpenditureLungr

5、esistanceandelastanceBreathingpatternDyspnea(asmeasuredbyavisualanalogscale)Arterialbloodgasmeasurements与有创通气的不同有无气管插管Bettertolerated关键：是否需要气管插管部分与完全支持通气落点：是否需要有创通气1是否需要气管插管进行辅助通气2是否完全支持通气无创通气桥桥桥桥无创呼吸机的种类NIV应用EvidenceToSupportUseofNPPVforDifferentTypesofAcuteRespiratoryFailure

6、(ACCP)CHEST2003;124:699–713其他指南2002BTSNIVguidelineNon-invasiveventilationinacuterespiratoryfailureBritishThoracicSocietyStandardsofCareCommittee2001ATSNIVguidelineAm.J.Respir.Crit.CareMed.,Volume163,Number1,January2001,283-291Strong(multiplecontrolledtrials)COPDexacerbationsAc

7、utecardiogenicpulmonaryedema*ImmunocompromisedpatientswithbilateralinfiltratesFacilitationofweaninginCOPDpatients有创通气阶段1需要气管插管进行辅助通气2需要完全支持通气Siemens900CPB760Benett7200PB840DragerEvitaXL有创通气阶段呼吸模式四阶段分析法则C-A-S循环论呼吸模式四阶段分析法则模拟生理1吸气触发2吸气相3吸呼切换4呼气相吸气触发有或无压力流量容量智能AUTO-TRIGER吸气相容量目标－

8、－定容型压力目标－－定压型混合目标－－双重控制型吸气相特点二元分析法流速特点波形是否符合生理，易耐受起始流速快慢与肺泡复张