腹部损伤、肛门直肠疾病---杨烈(2014.10.28)ppt课件

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1、华西医院.胃肠外科中心杨烈副教授腹部损伤腹部损伤（abdominalinjury）平时和战时的致死性损伤：第3位平时约占各种损伤的0.4%~1.8%在战时约占5%~7%在严重多发伤中高达36%很高的并发症率及死亡率。分类腹部损伤开放性穿透性非穿透性闭合性单纯腹壁伤腹腔脏器伤病因开放性损伤：锐器、枪弹、爆炸。常见受损器官依次是肝、小肠、胃、结肠、大血管闭合性损伤：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢。常见受损器官：脾、肾、小肠、肝、肠系膜临床表现单纯腹壁损伤症状、体征较轻:受伤部位疼痛局限性腹壁肿胀压痛、皮下瘀斑可以有假性的腹膜刺激征表现-

2、--注意鉴别临床表现实质器官及血管损伤主要为腹腔内出血的临床表现：症状：腹痛、心慌查体：面色苍白、脉率加快,严重时脉搏微弱，血压不稳腹膜刺激征、移动性浊音、肠鸣音减弱腹腔包块：肝脾包膜下、肠系膜、网膜血肿CT、B超：腹膜积液、腹膜后或包膜下血肿、器官损伤表现临床表现空腔脏器破裂主要临床表现是弥漫性腹膜炎。腹痛、腹胀、心慌腹膜刺激征：胃液、胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液最轻气腹征、感染性休克睾丸疼痛↘阴囊血肿→阴茎异常勃起↗腹膜后器官破裂(如:十二指肠破裂)诊断主要依据：受伤过程和检查体征、CT紧急时在采集病史和查体的同时进行抢救注

3、意诊断：内脏多发损伤、腹部外器官损伤开放性损伤的诊断要鉴别是否有穿透伤。注意事项：穿透伤的入口或出口可能不在腹部穿透伤的入出口与伤道不一定呈直线；高速投射武器损伤可因冲击效应损伤腹内脏器；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。闭合性损伤的诊断要点：1、有无内脏器官损伤2、什么脏器受到损伤3、是否有多发性损伤从症状、体征判断是否有内脏器损伤：1、持续甚至进行性腹部剧痛2、便血、呕血或尿血3、早期出现休克征象4、腹膜刺激征5、气腹表现6、移动性浊音7、直肠指检发现前壁有压痛或波动感或指套染血从症状、体征判断损伤的脏器：呕血、便血、气腹、粪臭

4、味穿刺液→胃肠道排尿困难、血尿、外阴、会阴牵涉痛→泌尿系膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛）→肝、脾下位肋骨骨折→肝、脾骨盆骨折→直肠、膀胱、尿道辅助检查：腹腔穿刺诊断性腹腔灌洗超声检查腹部增强CT诊断困难时的处理—动态观察心电监测：血压、心率、氧饱和度动态监测血常规：每30～60分钟重复进行诊断性腹腔穿刺或灌洗术密切观察：腹部体征及全身情况腹腔镜或剖腹探查：对于不能明确，而进行性加重者同时与家属充分沟通！剖腹探查指证：病情加重！腹痛、腹胀进行性加重，出现胃肠出血或加重全身情况有恶化趋势：心率加快,血压下降,意识差腹膜刺激征加重或范围扩

5、大肠蠕动音逐渐减弱、消失，腹部膨隆或加重红细胞计数进行性下降积极救治休克而情况不见好转或继续恶化积极、果断、快速进行系统、有序的探查探查顺序如下：最可疑受损的器官↓肝、脾、膈肌↓胃前壁、十二指肠球部、空肠、回肠、大肠及系膜↓胃后壁、胰腺↓十二指肠二、三、四段先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤出血部位判断：受伤病史凝血块集中处先处理污染重的损伤,后处理污染轻的损伤剖腹探查术---处理原则:损伤控制性外科原则(Damage control surgery,DCS)损伤控制性外科原则(DCS):救治严重损伤的危重病人时早期---仅施行简化的

6、急救手术病情稳定后---再施行确定性手术可明显降低严重损伤患者的死亡率比如,严重肝损伤患者,先修补、填塞止血,以后再行肝叶切除等手术损伤控制性外科的适应症术前确定为严重损伤:损伤积分>35分；多发脏器、血管损伤：腹部血管严重损伤合并多脏器损伤脏器损伤合并多灶性出血或多腔隙出血常规止血法难以控制的出血器官水肿致胸腔、腹腔不能无张力关闭；“致命三联征”:严重代谢性酸中毒(pH＜7.3),低体温(＜35℃),凝血功能障碍血流动力学不稳定:低血压，心跳过速、气促及意识改变常见内脏损伤的特征和处理一、脾破裂脾是腹部内脏最容易受损的器官脾破裂占腹

7、部闭合性损伤的20％～40％,占腹部开放性损伤10％分类中央型破裂：破损在脾实质深部。被膜下破裂：破损在脾实质周边部分。真性破裂：破损累及被膜(临床上85％属于此类)。原则上均应及时手术探查脾切除术：脾中心破裂、脾门撕裂或有大量失活组织；病理脾；野战条件下；可能发生迟发性脾破裂者。脾修补术：表浅、包膜下破裂、易于修补者。非手术治疗适应症：影像学检查证实脾裂伤比较局限、表浅,腹腔积血少；无其它腹腔脏器合并伤者，且生命征稳定；处理二、肝破裂在各种腹部损伤中约占15％～20％右肝破裂较左肝发生率高非手术治疗：生命征稳定或补充血容量能够稳定症

8、状、体征轻，腹腔积血少并无其他腹腔脏器损伤手术治疗的基本要求：清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅引流介入肝动脉栓塞处理原则：肝单纯缝合:适用于裂口不深、出血不多、创缘较整齐者肝动脉结扎：适用于裂口内有不易控制的动脉性