循证临床治疗实践

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1、湖南中医药大学雷磊循证临床治疗实践循证临床治疗实践内容概述案例与问题循证临床治疗实践过程概述1、循证临床治疗基本特征2、临床疗效研究方法第一节概述一、循证临床治疗基本特征在循证临床治疗过程中要把临床研究证据、临床治疗实践以及患者的价值观（关注、期望、需求）结合起来，寻找和收集最佳临床证据，以得到更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗效果。二、临床疗效研究方法随机对照试验特点（1）研究对象分组时采取随机原则。（2）设立对照，并做可比性检验。（3）试验的方向是向前进行的。（4）使用盲法观察。第一节概述二、临床疗效研究方法随机对照试验试验

2、步骤（1）制订试验计划（2）确定研究人群（3）样本含量的估计（4）设立严格的对照（5）随机分组（6）盲法的应用（7）资料的收集与分析（8）控制偏倚第一节概述案例与问题一、案例二、背景知识三、案例分析一、案例某，男，58岁，主诉：多饮、多食、多尿13年，视物模糊2年。8个月前服用“二甲双胍0.5gtid、伏格列波糖0.3mgtid”控制血糖，空腹血糖5~6mmo/L，餐后2小时血糖8~9mmo/L。既往高血压史。查体：血压150/100mmHg，神清，语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界不大，心率75次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软

3、，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿，双足背动脉搏动无减弱，下肢浅痛觉无减退。辅助检查：空腹血糖6.0mmo/L，餐后2小时血糖8.7mmo/L，随机尿mALB/Cr108.6μg/mg（<30µg/mg），BUN4.8mmo/L，SCr67µmo/L。眼科检查提示糖尿病视网膜病变Ⅲ期。诊断：①型糖尿病，糖尿病肾病Ⅲ期；②高血压2级；③糖尿病视网膜病变Ⅲ期。第二节案例与问题1.糖尿病肾病糖尿病肾病（DN）是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病变的表现之一，临床特征为蛋白尿，渐进性肾功能损害，高血压，水肿，晚期出现肾衰竭，是糖尿病患者的主要

4、死亡原因之一。肾小球高滤过在糖尿病肾病的形成中起着关键性作用。DN早期以肾小球肥大为主要病理表现后期以肾小球、肾小管间质的纤维化为基本特征。病理改变有三种类型：结节性肾小球硬化型，有高度特异性；弥漫性肾小球硬化型，最常见；渗出性病变。二、背景知识第二节案例与问题2.糖尿病肾损害分期I期：糖尿病初期，肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，GFR明显升高。Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率多数正常，可间歇性增高，GFR轻度增高。Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20~200µg/min，GF

5、R仍高于正常或正常。Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER>200µg/min，即尿白蛋白排出量>300mg/24h，相当于尿蛋白总量>0.5g/24h，GFR下降，可伴水肿和高血压，肾功能逐渐减退。V期：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酣升高，血压升高。二、背景知识第二节案例与问题3.糖尿病肾病治疗原则遵循早期、综合、终生的原则。除了进行生活方式干预外，还要严格控制血压、血脂、血糖等。另外，应用一些保护肾脏的药物对于延缓糖尿病肾病的进展也是很有必要的。二、背景知识第二节案例与问题本患者临床特点：①58岁，男性，慢性病程；②2型糖

6、尿病史13年，长期未规律治疗，8个月前开始规律服用二甲双胍、伏格列波糖控制血糖，血糖基本达标；③并发糖尿病视网膜病变Ⅲ期、糖尿病肾病Ⅲ期（即微量白蛋白尿期）；④既往高血压。根据相关背景知识结合患者的病例特点，医生建议患者服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（ARBs）氯沙坦减少尿白蛋白排泄，延缓糖尿病肾病的进展，同时控制血压。由于目前的ARBs药物众多，患者和家属关心的问题是：氯沙坦有无循证医学证据能降低尿白蛋白排泄率，延缓糖尿病肾病的进展？带着这一问题我们将进行循证临床治实践过程。三、病例分析第二节案例与问题第三节循证临床治疗实践过程1.提出问题2.

7、检索证据3.评价证据4.应用证据5.后效评价内容循证医学实践的五步曲1、确定拟弄清的问题人群/病人干预措施比较结局指标检索策略电子检索手工检索3、严格评价证据真实性重要性适应性4、得出结论肯定的最佳证据：推荐临床应用无效或有害：建议停止或废弃临床应用尚无证据：建议进一步研究5、后效评价、与时俱进没有足够的证据不断更新终身教育2、全面查找证据收集证据证据评价提出问题临床决策循证医学实践的步骤后效评价?临床问题病因诊断治疗预后这些问题临床医生关心,患者也关心关键的一步提出临床问题疑难癌证的抗病毒疗效是否确切？重要阿司匹林是否能降低急性脑梗死患者的

8、短期死亡率？发展抗菌药在消化道溃疡疾病中的应用前景如何？提高冠心病二级预防措施中可否常规应用他汀药？提出临床问题针对所提出的临床问题开始设计收集相关证据收集证据的途