肾功能不全—医学课件

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1、第十六章肾功能不全病例18岁患儿因感染采用磺胺嘧啶治疗5天后，连续3日尿量＜100ml/d,急诊入院。血肌酐480μmol/L(＜178μmol/L)，尿钠100mmol/L(＜20mmol/L)，尿比重1.008。问：是否发生肾功能衰竭？如果是，是急性还是慢性，是否尿毒症？尿少是肾前性、肾性还是肾后性因素所致？为什么血肌酐、尿钠浓度增高？为什么尿相对密度降低？病例2男性，30岁。3年前着凉后感冒、咽痛，出现眼睑、面部和下肢水肿，两侧腰部酸痛，伴少尿，尿中有蛋白、红细胞、白细胞及颗粒管型，住院两月余，基本恢复正常。约1年前，又出现

2、少尿，颜面和下肢水肿，并伴恶心、呕吐和血压升高。好转出院后，血压持续升高，需服降压药，偶有腰痛、尿中有蛋白、红细胞和管型。近1月来，全身水肿加重，伴气急入院。病例2入院查体：全身水肿，慢性病容，T37.8℃，P92次/min，R24次/min，Bp150/100mmHg。心浊音界稍向左扩大，肝在肋缘下1cm。24小时尿量450ml,比重1.010-1.012,蛋白（++）。血液:RBC2.54×1012/L,Hb74g/L,plt100×109/L；血浆白蛋白:球蛋白=(28/22)g/L;血K+3.5mmol/L,Na+130m

3、mol/L,NPN71.4mmol/L,肌酐1100μmmol/L。病例2住院5个月,予抗感染、降血压、利尿、低盐和低蛋白饮食等治疗，未见好转。5个月末，血NPN150mmol/L,血压170/110mmHg。出现左侧胸痛，可闻及心包磨擦音。经常呕吐，呼出气有尿味，精神极差，住院第164天出现昏迷、抽搐、呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。试分析：3年和1年前病史与本次患病有无关系？从肾功能不全的发生发展角度试述整个发病过程的大致情景。本次入院应作何诊断？有何根据？住院后病情又如何发展？整个疾病过程中发生了哪些病理生理变化？这些变化是如何

4、引起的？概述肾功能不全的概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成:代谢产物及毒性物质蓄积水、电解质和酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍一、肾功能障碍的原因◆原发性肾脏疾病原发性肾小球疾病：滤过受损－高血压、水肿肾小管疾病：重吸收、浓缩受损－糖尿、尿崩等间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等◆继发于系统性疾病的肾损害循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓自身免疫疾病和结缔组织病：SLE、RA等代谢性疾病：糖尿病肾病多种疾病发展的后期二、肾功能不全分类急性肾功能衰竭Acuterenalfailure慢性肾功能

5、衰竭Chronicrenalfailure尿毒症Uremia三、主要临床表现水肿高血压少尿、多尿尿路刺激症状肾区痛血尿、蛋白尿第一节肾功能不全的基本发病环节◆GFR：单位时间内两肾生成超滤液的量。（125ml/min，180L/day）◆GFR＝超滤系数KF×有效滤过压◆KF＝对水的通透性×滤膜面积◆有效滤过压＝肾小球毛细血管压－(囊内压＋毛细血管血浆胶体渗透压)1、肾小球滤过率(GFR)下降（一）肾小球滤过功能障碍尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿2、肾小球滤过膜通透性增加肾球囊腔基底膜毛细血管腔（二）肾小管的功能障碍重吸收Na+

6、的重吸收葡萄糖氨基酸HCO3－分泌K+、H+、有机酸尿液浓缩稀释1、近曲小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、碳酸氢盐、磷酸盐排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂2、髓袢功能障碍3、远曲小管和集合管功能障碍醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。（三）肾脏内分泌功能障碍1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统2、促红细胞生成素肾性高血压；钠水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统5、甲状旁腺激素和胃泌素肾性贫血。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良；消化

7、性溃疡。肾性高血压。第二节急性肾功能衰竭◆急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF)各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。一、病因和分类◆肾前性◆肾性◆肾后性(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)有效循环血量↓肾血管收缩肾血流灌注急剧↓肾小球滤过率↓肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)肾小球损伤肾间质疾患GFR↓肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)(二)肾性急性肾功能衰竭(Intrarenalacuterenalfailu

8、re)肾小管坏死肾实质损害(三)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻二、发病机制肾缺血或肾毒物肾血流动力学改变肾小管损伤系膜细胞收缩肾小球超滤系数↓肾血流↓肾小管阻塞肾小管液返漏