下肢动脉腔内治疗

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1、下肢动脉腔内治疗----宣武医学习笔膝下动脉膝下动脉特点距离心脏较远，膝下动脉直径太细，介入治疗后容易形成血栓；膝下动脉病变多为糖尿病患者，其远端流出道经常不良，且常常伴有足部血管的微循环障碍，术后也容易出现血栓上述特点决定了膝下病变治疗的复杂性效果差预后不明显治疗目标减少静息痛治疗溃疡及坏死保肢获得长期的通畅性膝下动脉腔内治疗发展过程一、开通任意一支血管即可达到治疗目的或侥幸打通区域血管二、直接血流尽可能开通胫前动脉或胫后动脉三、开通足弓血管四、angiosome理论开通血管Angiosome概念Angiosome是一个解剖单位，包括由同源动脉供血

2、的所有组织（包括皮肤皮下组织筋膜和骨骼）溃疡或坏疽部位优先处理动脉足跟胫后或腓动脉足底经后动脉外踝腓动脉足背经前动脉膝下6块Angiosome区域胫后动脉通过内踝后动脉供应踝部内侧（1区），后移行为足底内侧动脉供应足底内侧（2区），另一分支跗外侧动脉供应足趾腹面及趾间（3区）；胫前动脉至足背移行为足背动脉，主要供应足背区和足趾背面（4区）；腓动脉至外踝下方移行为外踝后动脉，分为腓动脉前支及跟骨的腓动脉足底支，分别供应外踝（5区）和足跟后外侧（6区）。前交通动脉（ACA）。ACA是指腓动脉远端与胫前动脉或者胫后动脉的交通动脉。90％的ACA与胫后动脉连

3、接，10％与胫前动脉相连，ACA发出分支至足跟部供应足跟的后外侧区域。由于足底动脉弓和前交通动脉（ACA）的存在，在病变个体中存在变化，部分区域可以相互代偿。Angiosome意义提高保肢率提高溃疡愈合率入路选择顺行穿刺难度大不易压迫路径短直接易于操作足部逆行足背胫后腓动脉穿刺难度大有可能加重病变顺行未开通时行远端逆行穿刺多点穿刺目的提高复杂病变腔内治疗的成功率简化复杂病变的腔内治疗多点穿刺适应征无法进入真腔介入器材长度受限影响力量传导膝下动脉腔内治疗的原则多支血管病变先易后难血流改善多多益善充分利用小腿动脉侧枝循环如有条件可按angiosome理论

4、开通血管多种技术结合影像不追求完美膝下动脉病变复杂处理困难重视angiosome理论复杂手术简单化保肢是我们的目的股腘动脉治疗指征临床症状严重的间歇性跛行静息痛缺血性溃疡及坏疽影响检查TASCAB病变最佳腔内治疗指征TASCCD病变腔内治疗的挑战股腘动脉TASC分型A单个狭窄<=10cm单个闭塞<=5cmB多发病变（狭窄或闭塞），每个长度<=5cm单个狭窄或闭塞<=15cm未累及到膝下腘动脉单处或多处病变，在胫动脉没有持续的血流情况下，进行外科旁路移植术可改善向肢体远端供血严重钙化闭塞<=5CM的单纯腘动脉病变C多发的狭窄或闭塞总计>15cm包括或不

5、包括严重钙化介入治疗后需要处理的再狭窄或闭塞DCFA或SFA(>20cm，包括腘动脉)慢性完全闭塞腘动脉和临近的三分叉慢性完全的闭塞TASC最为详细的指导性建议TASC局限采用较早期的文献TASC缺乏中国人大宗病例研究支架植入指征严重的钙化病变闭塞性病变球囊扩张后限制出现血流的夹层残余狭窄腔内治疗技巧如路选择顺行逆行上肢路径多点穿刺通过闭塞病变投照角度器械选择0.018+预扩球囊真腔可能大0.038+导管内膜下0.014钙化严重病变技巧：导丝的搓捻前进、成袢前进导丝导管的配合腔内治疗技巧内膜下技术在常规技术失败后经内膜下进入远端真腔提高成功率缺点：容

6、易损伤远端分支穿孔风险大再狭窄发生率高腔内治疗技巧逆向导丝技术双球囊技术双向-双导技术腔内治疗技巧支架释放要点覆盖病变全程防止拉伸缩短术中治疗一小时后追加2000单位肝素及时追加肝素Q1h先处理远端病变解决流出道问题如无法进入真腔能进入侧枝后将导管顶到侧枝开口进入真腔进真腔找侧枝成袢下导丝残余狭窄小于30不后扩后扩易发生蓝趾如需后扩用长球囊支架内闭塞导管直接进入闭塞支架近端导管无法跟进换加硬导丝仍进不去换球囊支架闭塞开通时无法进入支架可用球囊支架起始处内膜下支架治疗支架闭塞同侧前斜40-45度观察股深股浅分叉膝下全闭塞开通腓动脉