规范认识心电图stt改变

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1、规范认识心电图ST-T改变的临床意义李俭春ST-T改变的标准化说明2009年AHA／ACC／HRS公布的“心电图标准化与解析建议”对ST段和T波作了详细的标准化说明。（WagnerGS，MacfarlaneP，WellensH，etal.AHA／ACCF／HRSRecommendationsfortheStandardizationandInterpretationoftheElectrocardiogram.Circulafion2009；119：e262一e270．)心电图ST-T改变“心电图是诊断心肌缺血和心肌梗死最重要和最常用的临床检测方法

2、”。急性心肌缺血及心肌梗死特征性的心电图改变包括：T波高尖(超急期T波改变)，ST段抬高或压低，QRS波改变和T波倒置。T波改变T波改变的概念可以用高尖、对称、双向、低平和倒置等对T波进行定性描述。T波倒置：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V2～V6导联T波振幅——-0．1～-0．5mV定义为T波倒置；-0．5～-1．0mV为T波深倒置；大于-1．0mV为巨大倒置T波。T波改变的概念T波低平：T波振幅低于同导联R波振幅的1／10为T波低平；T波平坦：指Ⅰ、Ⅱ、aVL、V4～V6导联，T波振幅在0．1～-0．1mV,其中Ⅰ、Ⅱ、aVL导联R波振幅>0．3mV。T波改

3、变的概念≥20岁的成人，正常情况下aVR导联T波倒置，aVL、Ⅲ、V1导联T波直立或倒置，Ⅰ、Ⅱ、V3～V6导联T波直立。关于T波改变的临床问题问题1：孤立的T波异常。分析孤立的T波异常比较困难，需要对T波改变的具体原因进行分析，而不能一概用心肌缺血来解释。孤立的T波低平或轻倒置，与心肌缺血相关性较差。女性，61岁，发作性胸痛5年，加重2天，此为入院时的心电图。本例多导联“T波低平”，所有导联未见ST段移位。根据患者的临床症状和心电图特点，很易误诊为心肌缺血，然而冠状动脉造影中未见冠状动脉狭窄，超声心动图提示心脏结构和功能未见异常。关于T波改变的临

4、床问题问题2：对于T波轻微异常，如未能找出具体的原因，建议将其称为轻度或不确定性T波异常比较合适。应进一步结合其他心电图特点及患者的临床情况，特别是必须与既往的心电图进行对比分析，才能做出最可能的心电图诊断。例1患者男性，48岁，发作性胸痛1个月，2天前晚餐后突发胸痛，伴大汗淋漓。Fig1急诊心电图Fig2胸痛消失后3天的心电图Fig3本例心电图T波的动态变化胸痛时T波高尖胸痛消失时的T波关于T波改变的临床问题问题3：缺血后T波改变。通常在心肌缺血／梗死后，在ST段抬高的导联会出现一过性或永久性T波倒置。部分患者会在V2，V3，V4导联，偶可见V5

5、导联，出现较为明显的T波倒置(大于0．5mV)。出现这种心电图改变的患者冠状动脉造影通常显示前降支近段严重狭窄并伴有侧支循环形成——心电图Wellens综合征。心电图Wellens综合征Wellens´综合征是一种伴有左前降支近端严重狭窄T波变化的心电图类型。故又称左前降支冠状动脉T波综合征。1982年Wellens发现并提出。该综合征的诊断包括T波的改变加上心绞痛病史而没有血清心肌标记物异常，也不出现Q波和显著的ST段抬高，其胸前导联R波进展正常。T波异常可持续数小时甚至数周。Wellens综合征患者通常近期有心绞痛发作，心电图T波改变出现在胸痛

6、的缓解期，与心绞痛的症状分离。Wellens综合征的心电图特点①特征性T波改变：主要出现在V2、V3导联(少数可扩延至V1、V4-6导联)，T波可呈双支对称性深倒置，也可呈T波正负双向；②无病理性Q波及胸前导联r波递增不良；③无明显ST段偏移；④特征性T波的演变：患者心绞痛再发作时，已存在的T波倒置可能程度加深、伪正常化，或因进展为急性心梗而出现ST段的显著抬高。若患者不再发生心绞痛，持续数小时至数周后，T波倒置的程度逐渐减轻，直到恢复直立。Wellens综合征的心电图特点一V2-V6T波深倒置，其下降肢陡峭。V2-V4导联ST段呈凸向上型抬高。W

7、ellens综合征的心电图特点二V2、V3导联T波正负双相倒置，V4倒置。V2和V3导联ST段呈凹面型抬高。Wellens综合征的心电图特点三A、胸痛发作前；B、胸痛发作后(V1-V6)；C、胸痛发作3周后Wellens´综合征T波倒置的几种形态A-C最常见。D-FT波双向，较少见。B-FST段抬高。急性缺血性心脏病几种T波倒置的比较A.Wellens`综合征的深倒T；(B)Wellens`综合征的双向T；(C)非Wellens´综合征的缺血性T波倒置；(D)非Wellens´综合征的缺血性T波倒置。后二者与Wellens´综合征的区别主要看T波深

8、度。Wellens综合征例2女性，65岁，夜问突发胸痛急诊人院，既往有高血压和糖尿病病史。急诊心电图记录Wellens综合