从accfacgaha联合专家共识看抗血小板药物的安全性

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1、从ACCF/ACG/AHA联合专家共识看抗血小板药物的安全性阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险重视抗血小板药物消化道并发症的防治胃肠道高危风险患者的抗血小板治疗选择目录目前服用阿司匹林的人群巨大美国目前服用阿司匹林的患者约为5000万PCI术后接受双重抗血小板治疗的患者为120万60岁以上人群服用阿司匹林者占60%中国PCI术后服用双重抗血小板治疗患者2005年为10万，2008年为16万阿司匹林的获益远远大于风险HeJ,etal.JAMA1998;280:1930–5–14心血管事件/每1000名患者–12–10–

2、8–6–4–202总死亡率心血管性死亡心梗总卒中缺血性卒中出血获益风险16个试验55,462名患者以及108次出血性卒中发作进行了分析。阿司匹林平均剂量273mg/day，平均治疗时间37个月脑梗死急性期阿司匹林获益远远大于风险复发性缺血性卒中1.6%2.3%二次卒中和死亡8.2%9.1%1.0%0.8%出血性卒中0861042阿司匹林组安慰剂组发生率（％）P=0.07P<0.000001P=0.001n=40541,ASA325mg/d或160mg/dIST(InternationalStrokeTrial)Colla

3、borativeGroup,Lancet1997;349;1569-81CAST(ChineseAcuteStrokeTrial)CollaborativeGroup,Lancet1997;349;1641-49阿司匹林导致出血的绝对值很小TheAmericanJournalofMedicine(2006)119,624-638相对危险比（与安慰剂相比）阿司匹林导致大出血阿司匹林导致消化道出血阿司匹林导致颅内出血1.712.071.65与安慰剂相比，服用小剂量阿司匹林每1000人每年仅增加出血患者：1.3例1.2例0.3例

4、疗效可能发生的不良反应获益>>风险是临床治疗的基本原则无不良反应的药物是没有的，获益远大于风险是临床用药的基本原则。14项随机对照研究荟萃分析显示，阿司匹林导致严重胃肠道出血的绝对危险为每年0.12%，并与剂量相关。每5000例接受阿司匹林治疗的患者中，出现1例呕血病例，但每治疗5000例患者，阿司匹林每年就会减少95例严重血管事件。因此对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗。HealthAffairs26,no.3(2007):636–646;使用阿司匹林，风险低于开车！抗血小板治疗不可因噎废食夫有以饐死者，欲禁天下之

5、食，悖。-----《吕氏春秋·荡兵》抗血小板治疗是血栓性疾病的必要治疗措施之一，因担心不良反应而停用抗血小板药物无异于因噎废食。阿司匹林预防心脑血管事件获益远大于风险重视抗血小板药物消化道并发症的防治胃肠道高危风险患者的抗血小板治疗选择目录综合评估获益与风险对于心血管高危患者，口服抗血小板药物能降低缺血事件危险，但可能增加出血并发症，以胃肠道出血最常见。胃保护策略包括高危出血风险的患者使用质子泵抑制剂和有溃疡史的患者根除幽门螺杆菌。心脏科医师、消化科医师和社区医师应紧密合作，认真评估每一位患者的获益与风险平衡。ACCF/A

6、CG/AHA2008联合专家共识抑制PGE2合成粘膜供血粘液合成碳酸氢盐合成胃粘膜保护作用胃粘膜损伤在胃粘膜堆积直接毒性作用阿司匹林缓慢释放阿司匹林的不良反应机理氯吡格雷不良反应的机理抑制ADP受体发挥抗血小板作用，同时抑制了血小板释放促血管生成生长因子。从而妨碍胃溃疡的愈合，包括小溃疡（胃糜烂、药物、Hp所致）的愈合。对于心血管高危患者，长期口服抗血小板药物可以有效降低缺血事件的危险性，但可能增加出血性并发症的风险。对于这些患者应认真评估其获益与风险的平衡情况，并在必要时采取相应的预防或治疗措施。ACCF/ACG/AHA

7、专家共识建议采取有效方式预防和降低不良反应，取得最佳获益风险比预防抗血小板药物消化道不良反应掌握适应症——10年心血管病风险6%-10%人群。尽量减少抗血小板药物联合应用时间——对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。Hp检测——有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为UBT，检查前需要停用抗生素及铋剂至少4周，禁食6h，停用PPI至少7d。联合专家共识推荐下列患者加用PPI胃肠道出血病史的患者溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌）双联抗血小板治疗

8、的患者同时应用华法林等抗凝药物的患者有一项以上危险因素：消化不良或有胃食管反流症状年龄超过60岁使用皮质激素胃肠道保护性治疗溃疡并发症病史溃疡病（非出血性）病史消化道出血双重抗血小板治疗同时接受抗凝治疗降低胃肠道出血的流程图需要抗血小板治疗评估消化道危险因素检测幽门螺杆菌，若有感染需治疗PPI1种以上危