心衰和心律失常课件

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1、第三节心力衰竭（HeartFailure）1.定义心力衰竭：指心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢需要，或仅在提高充盈压后方能泵出组织代谢所需要的相应血量的一种病理生理状态。通常它是由于心肌收缩力下降即心肌衰竭所致的一种临床综合征，临床上以肺循环和（或）体循环的淤血以及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭。23病因基本病因：1.原发性心肌舒缩功能障碍心肌收缩功能障碍：心肌病变：心肌梗死心肌代谢障碍：严重贫血心肌舒张功能障碍:心肌肥厚2.负荷过重压力负荷过重（后负荷）容量负荷过重（前负荷）45感染：可直接损害心肌或间接影响心脏功能，呼吸道感染占首

2、位心律失常：特别是快速性心律失常，如心房颤动肺栓塞用力过度，情绪激动妊娠、分娩，过多过快的输液环境、气候急剧变化贫血、出血洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄诱因：6发病机制1心肌收缩性减弱2心室舒张功能异常3心脏各部分舒缩活动的不协调性7心肌细胞凋亡坏死心肌能量代谢紊乱心肌兴奋-收缩耦联障碍心肌收缩性减弱钙离子复位延缓肌球-肌动蛋白复合体解离障碍心室舒张势能减弱心肌顺应性降低心肌舒张功能异常心律失常心脏各部位舒缩活动不协调性心力衰竭8临床分型按发生过程：急性、慢性按症状和体征：左、右、全心功能不全按心输出量：低排血量、高排血量按机理：收缩性、舒张性9心功能分

3、级根据患者主观感觉的活动能力分为4级Ⅰ级有器质性心脏病，但活动量不受限制，一般活动不会引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级活动量轻度受限，一般体力活动可出现乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级活动明显受限，小于日常活动时即可出现上述症状。Ⅳ级休息状态下也有心衰症状。轻度心力衰竭：代偿完全处于一级或二级心功能状态中度心力衰竭：代偿不全，心功能三级中度心力衰竭：完全失代偿，心功能四级10临床表现一、左心衰竭1.症状肺循环淤血所致呼吸困难：*劳力性呼吸困难*夜间阵发性呼吸困难*端坐呼吸*急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血：粉红色泡沫样痰心输出量所致的乏力、虚弱泌尿系

4、统症状：少尿、肾功能损害112.体征：一般体征：发绀、黄疸心脏体征：左室增大，舒张早期奔马律，P2肺部体征：两肺底湿啰音、哮鸣音、胸腔积液12.二、右心衰竭：1.症状：体循环淤血的表现胃肠道：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀；肾脏：肾功能减退、夜尿增多；肝区疼痛；呼吸困难2.体征水肿（典型）：下肢→全身、胸水、腹水全心扩大肝-颈静脉返流征肝脏肿大压痛其他：紫绀，心包积液13三、全心衰左心衰＋右心衰表现14药物治疗（一）、原则一般治疗原则：改善生活质量----提高运动耐量延长寿命----防止心肌损害加重防治临床综合征进展----纠正血流动力学异常15药物治疗原

5、则:1.采取综合治疗，减轻心脏负荷。2.限制钠盐摄入。3.利尿药的应用。4.ACEI的应用。5.强心苷类药物。6.硝酸酯类血管扩张药的应用。7.β肾上腺素能受体阻断药的应用。若对引起心力衰竭的原发病能积极采取治疗措施，则可明显的改善预后。16.（二）药物作用和机制及治疗药物的选用：机制主要分为：减轻心脏负荷（减负）增加心排血量（增排）171.减负药物（1）利尿剂：机制：减少血容量减轻周围组织及内脏水肿降低心脏前负荷减轻肺淤血18利尿剂选用与原则急性心力衰竭或肺水肿：首选呋塞米（i.v)轻度：首选噻嗪类；中度：加用潴钾利尿剂，无效时用袢利尿剂；重度：袢利尿

6、剂+潴钾利尿剂，效果不佳时加用噻嗪类，或间断给予呋塞米肌内或静注，或者口服丁脲酸；顽固性水肿：大量呋塞米80~120mg静注，每日1~2次191.减负药物（2）血管扩张剂机制扩张动、静脉，↓心脏前后负荷分类：硝普钠：均衡扩张动、静脉硝酸酯类：扩张静脉>动脉ACEI&ARB(普利&沙坦类药物)：兼有扩张小动脉和小静脉20血管扩张剂的选择以前负荷过度心力衰竭为主，选择扩张静脉为主的药物以后负荷过度心力衰竭为主，选择扩张小动脉为主的药物前后负荷过度的心力衰竭都存在，选择均衡扩张动、静脉的药物或两类药物联合应用212.增排药物（1）洋地黄类药物机制：抑制心肌细胞

7、膜Na＋-K＋-ATPase→Na＋↑，K＋↓→促进Na＋-Ca2+交换→胞内Ca2+↑→心肌收缩力增强→心排量↑兴奋迷走神经，减慢心率，抑制传导系统22洋地黄类药物选择速效作用类：适用于急性或慢性心力衰竭急性加重（去乙酰）毛花苷丙：每次0.2~0.4mg稀释后静注，病情需要24小时总量可达0.8~1.2mg，维持量0.2~0.4mg/d毒毛花苷:每次0.125~0.25mg稀释后静注，病情需要24小时总量可达0.5mg，维持量0.125~0.25mg/d中效和慢效作用类：适用于中度心力衰竭或维持治疗地高辛0.125~0.25mg/d232.增排药物（2

8、）非强心苷类正性肌力药物机制1）受体激动剂兴奋1受体→↑心率→心肌收缩力↑，