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时间:2018-09-17
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1、急性腹痛的诊断和处理定义腹痛(abdominalpain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变,而表现为腹部的疼痛临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛急性腹痛的病因(1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。(2)空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。(3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂及异位妊娠破裂等。(4)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎。(5)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。(6)腹壁
2、疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛,如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等产生的牵涉痛。(8)全身性疾病所致的腹痛:如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等。诊断方法和鉴别诊断病史--对腹痛的诊断有极重要的意义。所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。体检辅助检查病史腹痛与年龄、性别、职业的关系腹痛的起病情况:注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。既往史:过去的病史可能有助于急腹症的诊断。临床表现(1)腹痛部位:腹痛的部位常提示病变的所在(2)腹痛性质和程度(3)诱发因素与缓
3、解因素(4)发作时间与体位的关系(5)疼痛的放射或转移(6)伴随症状体征全身情况:体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征,是十分重要的,可初步判断患者病情的轻、重、缓、急,是否需紧急处置。体格检查应仔细而全面。神经、运动及生殖系统,必要时也应及时检查。腹部检查:要重点注意下列情况(1)先从视诊开始,观察腹部的外形、手术疤痕,肠型等。(2)触诊必须按顺序进行,从远离疼痛部位逐渐接近痛处,由浅触到深处,首先应查明是全腹压痛还是局部压痛(3)腹部有无包块:注意肿块的部位、大小、形状、压痛、质地、有无杂音及活动度等。(4)肝浊音界和移动性浊音(5)听诊注意肠鸣音是否正常、增多
4、、减少或消失以及性质(高亢、金属音、气过水声或微弱)急性腹痛原因诊断不明或下腹痛的病人必要时应作直肠、生殖器的检查。应经常想到腹腔以外病变引起的腹痛。如肺炎、胸膜炎或心脏疾患引起的腹痛。应注意脊柱、脊肋角有无压痛,必要时作神经系检查辅助检查血、尿、粪的常规检查:血液生化检查:x线检查对于腹痛有重要诊断价值。胸片可以明确或排除肺和胸膜病变。腹部平片检查在腹痛的诊断中应用最多,如观察膈下游离气体,有无肠梗阻,并可了解肾、输尿管、胆囊、胆管及胰腺内有无钙化点或结石阴影,脊柱侧凸等。诊断性腹腔穿刺,特别对内脏破裂、癌结节破裂、坏死性胰腺炎及腹膜炎有确诊意义。穿刺液应作常规、生化,
5、必要时需作细菌培养内镜检查可在直视可以下发现病灶,并能取活组织标本作病理学检查,对于明确有腹痛的病因有重要的诊断价值。心电图检查:在急性腹痛年龄较大者应做心电图检查,这不仅为除外心肌梗死,了解心冠状动脉供血情况,也为采取一些应急措施作准备。此外,超声检查、x线计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)对腹痛的诊断和鉴别诊断也具有重要的价值鉴别诊断1首先应熟悉常见急性腹痛病谱(1)需手术的腹部疾病急性阑尾炎,(2)不需手术的腹部疾病2判断是否全身性疾病的腹部表现如腹型过敏性紫癜、腹型癫痫、糖尿病酮症酸中毒等3判断原发病在腹腔或腹腔外腹腔外疾病可有急性腹痛,如肺炎、胸膜炎、
6、心绞痛等。4原发病在腹腔内应区别是内科急腹症还是外科急腹症内科急腹症,患者常先有发热或其它前驱症状,而后出现腹痛,常不能准确定位,疼痛范围不局限,缺乏固定痛点并无腹膜刺激征,喜按。外科急腹症则常先有腹痛,疼痛范围局限,通常有固定压痛点及腹膜刺激征,拒按,需要手术治疗。急症腹痛的处理原则诊断明确内科急腹症可根据具体病因对症治疗。外科急腹症处理原则(1)病变脏器的定位;(2)判断腹膜炎范围;(3)判断脏器的血循环情况;(4)是否需急诊手术;(5)手术方式的选择。诊断不明(1)不轻率应用止痛剂,以免掩盖病情。(2)严密观察同时予抗休克、纠正水电解质或酸碱平衡失调、抗炎、对症治疗
7、。(3)剖腹探查指征:疑腹腔内出血不止;疑肠坏死或肠穿孔伴严重腹膜炎;经积极治疗后,腹痛不缓解,体征不减轻,全身情况恶化。治疗病因治疗:病因明确者对症治疗1若有休克,需予积极抢救,因出血引起者尚应酌情输血。2若疑有胃肠道梗阻、穿孔、急性胰腺炎及胃扩张等应立即禁食,并用胃肠减压,同时给予输液治疗。3若有水、电解质、酸碱平衡紊乱,应立即予以纠正。4应用广谱抗生素以预防与控制可能已发生的感染。5在诊断未明时,仅可酌情用解痉止痛剂,以免掩盖病情延误诊断。若诊断已明确为胆绞痛,肾绞痛等则可强镇痛剂与解痉止痛药合用。电话询问询问内容疼痛程
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