重症监护病人的高血糖治疗课件

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1、胰岛素抵抗近年发现患者除血糖升高外,其葡萄糖耐量试验与糖尿病人相似,血中胰岛素浓度升高,外周组织对胰岛素敏感性和反应性下降；提出了胰岛素拮抗(Insulinresistance,IR)机制在应激性高血糖中的作用。中国综合临床200420（7）：609－610胰岛素抵抗若一定量的胰岛素达不到预期的靶细胞生物效应,即为胰岛素拮抗(IR),也就是正常或高于正常的胰岛素却只能起到低于正常的生物效应。胰岛素抵抗病因β细胞分泌产物异常胰岛素分子异常胰岛素原至胰岛素的转化不完全血液循环中存在胰岛素拮抗物激素拮抗物游离脂肪酸胰岛素抗体

2、,胰岛素受体抗体胰岛素靶细胞缺陷国外医学儿科学分册1994,7月21(4):195-197胰岛素拮抗激素这是人体保护性的代偿反应；如这种应激反应过于强烈,则可导致这种代偿反应失控而出现内环境的稳定性破坏,造成对人体的自损效应；此时胰岛素分泌相对减少，升糖激素/胰岛素比例失调；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54胰岛素拮抗激素儿茶酚胺胰高血糖素肾上腺皮质激素甲状腺素肝糖原分解增加葡萄糖转运蛋白活性下降肝糖原异生增加葡萄糖的摄取及利用减少高血糖中国综合临床，2004年7月第20卷第7期：609-61

3、0胰岛素靶细胞缺陷葡萄糖主要通过胰岛素与受体结合，使细胞膜上的葡萄糖转运体Glut4激活，进而将葡萄糖转运入细胞内,完成氧化过程；在危重病状态下，胰岛素激活信号传导通路的各种分子的磷酸化过程障碍，使得Glut4功能下降，葡萄糖转运障碍；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54胰岛素靶细胞缺陷动物实验表明肾上腺素和糖皮质激素均可抑制胰岛素受体，改变受体后信号，造成Glut4对糖的转运障碍。导致外周胰岛素抵抗及组织对糖的利用降低；ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54其他因素细胞因

4、子对应激性高血糖的产生也具有十分重要的作用；主要有TNF－α、IL－1、IL－6等。ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54其他因素长期卧床可以降低骨骼肌胰岛素的敏感性；年龄与应激性高血糖较高的发生率也有关；在危重患者管理中，糖摄入是经常被忽视的因素之一。不论在肠外营养（PN）或床旁血液净化治疗中,糖过多摄入均可明显加重高血糖。ChinJclinNutr，2004，12(1):50~54小结急危重患者可出现血糖的增高不论有无糖尿病史血糖增高的原因与胰岛素抵抗有关胰岛素拮抗激素胰岛素靶细胞缺陷内容提要

5、应激性高血糖与胰岛素抵抗应激性高血糖的发病机制应激性高血糖的危害重症患者强化胰岛素治疗高血糖与危重患者死亡率的关系Source:Addtext医院内死亡率（%）均有统计学意义p＜0.01MayoClinProc,December2003,78:1471-1478意义早在19世纪晚期人们已经认识到了危重症与高血糖之间的关系；被视为是机体应激状态下一种适应性的反应，是疾病危重的标志；并不认为是一种需要加以控制的状态。MayoClinProc,December2003,78:1471-1478近年来的研究成果对这种看法提出了

6、质疑高血糖与住院病人死亡率1886例危重患者发生率病死率p值高血糖38%既往有糖尿病病史26%3%既往无糖尿病病史12%16%<0.01正常血糖62%1.7%<0.01高血糖是患者（无论有无糖尿病病史）预后较差及高死亡率的重要指标JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-982)住院病人死亡率比较死亡率（%）正常血糖有糖尿病史新发现高血糖JournalofClinicalEndocrinologyandMetabolism200287:3(978-9

7、82)DIGAMI研究提出明确证据表明院内患者进行血糖控制能改善患者预后DIGAMI研究Circulation.1999;99:2626-2632DIGAMI研究研究对象:合并急性心肌梗塞的糖尿病患者620例分组：强化治疗组306常规治疗组314Circulation.1999;99:2626-2632表1：随机分组时患者临床特征对照组胰岛素组指标n=314n=306Circulation.1999;99:2626-2632DIGAMI研究平均随访3.4年(1.6-5.6年)死亡率强化治疗组中33%死亡(102/306

8、)标准治疗组中44%死亡(138/314)死亡率下降的绝对值是11%，相对死亡率减少了28%Circulation.1999;99:2626-2632长期死亡率与入院时血糖的关系Circulation.1999;99:2626-2632DIGAMI的启示采取DIGAMI的治疗策略，死亡率下降的绝对值是11%；若无论入院时糖尿病患者