设置医疗机构申请资料

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1、设置医疗机构申请书被申请机关:市卫生局设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申请核定项目类别中医名称福州锦医堂中医门诊选址所有制形式私营经营性质非营利性床位（牙椅）2张服务对象社会诊疗科目中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）、口腔科theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacc

2、eptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic15投资总额其他提交文件目录：⑴可行性研究报告⑵选址报告⑶设置申请人的基本情况证明⑷设置申请人资信证明⑸医疗机构用房的房地产权证设置单位（人）：填写说明：1.被申请机关：填

3、写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、

4、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regula

5、tedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic15医疗机构名称申请核定表设置单位(人)地址:邮编:电话:申请核定名称:备注：1、类别2、床位3、服务对象4、其他政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性√设置地的区(县)卫生局初审意见:(章)年月日审查人员意见:签字:年月日主管领导意见:签字:年月日局长核批:签字:年月日卫字()第号theprovisionsofelectricpowerconstructionengineeringqu

6、alitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydraulic15医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称上海锦医堂中医门诊部二

7、、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）四、服务对象社会√内部□五、设置单位（注①）上海锦医堂投资管理有限公司六、申明性质政府办非营利性□非政府办非营利性□营利性√七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）注册资金：50万投资渠道来源：上海锦医堂投资管理有限公司自筹资金投资性质：集体投入八、收支结余的使用去向或盈余分配方式收支节余用于改善医疗条件、引进技术等医院自身发展以及投资回收、社会公益捐助九、其他需要说明的情况十、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人（签名）日期单位（盖章）theprovisionsofelectri

8、cpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluat