设置医疗机构申请

《设置医疗机构申请》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、设置医疗机构申请被申请机关：邱县卫生局设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会地址：邱县梁二庄镇俆申寨村申请核定项目类别卫生室名称邱县梁二庄镇俆申寨村卫生室选址邱县梁二庄镇俆申寨村所有制形式集体床位（牙椅）无服务对象社会诊疗科目内科投资总额3万元注册资金（资本）3万元其他无提交文件目录：（1）设置医疗机构可行性研究报告（2）村主任和负责人身份证（3）负责人毕业证、执业医师资格证（4）产权证复印件（5）负责人体检表设置单位（人）：邱县梁二庄镇俆申寨村民委员会（章）2012年月日16设置医疗机构可行性研

2、究报告申请单位（人）：邱县梁二庄镇徐申寨村民委员会申请日期：2012年月日16申请单位名称邱县梁二庄镇徐申寨村卫生室所有制形式集体主要负责人姓名李兰锋年龄34学历专业大专身份证号132124197811271939选址邱县梁二庄镇徐申寨村联系电话135033008071、的在地区的人口、经济和社会发展等概况：本村有常住人口1300人，以务农人员为主。2、所在地区人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率：服务范围人群身体健康，小儿以感冒、腹泻等呼吸道消化道疾病为主，老年人高血压心血管疾病为主，成年人以内科疾

3、病为主。3、所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析：目前我村无卫生室，不能很好的开展公共卫生工作、满足群众的医疗需求。卫生室离中心医院30公里、中医院25公里，镇卫生院6公里，群众就医不方便，我卫生室开设后能够满足周边群众就医需求。4、设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务、服务半径：拟设医疗机构的名称：邱县梁二庄镇徐申寨村卫生室拟设医疗机构的选址：邱县梁二庄镇徐申寨村功能和任务：为周围人群提供基本医疗保健服务本卫生室服务半径为2公里5、拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制：本卫生室

4、的服务方式：以门诊为主。服务时间：从当天8：00时到第二天8：00时，24小时为病人服务。诊疗科目：内科床位编制为：0166、拟设医疗机构的组织结构、人员配备：本卫生室拟设内科，共有卫生技术人员1人。7、拟设医疗机构的仪器、设备配备：体温计、血压计、听诊器、药品柜、吸痰器、处置台、冷藏箱、手电筒、开口器、输液架、地站灯、血糖仪、视力表、出诊箱、观察床、担架、诊察床、消毒缸、压舌板、诊断桌、简易呼吸器、清创缝合包、身向体重计、健康档案柜、有盖污物桶、中药饮片柜、一次性注射器、应急照明设施、医用高压消毒锅。

5、8、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响：本卫生室离中心医院30公里，中医院25公里、镇卫生院6公里，基本上没有影响。9、拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案：本卫生室的水、污物、粪便等人的排泻物经84消毒液消毒后达到无害化排放，注射器和输液器等一次性医疗用品经毁型、消毒后掩埋或焚烧。10、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况：本卫生室电话是：1350330080724小时供电、上下水道通畅、消防设施良好、符合规定要求。11、资金来源、投资方式、投资金额、注册资金（资本）：

6、本卫生室自筹资金，，投资3万元12、拟设医疗机构的投资预算：3万元13、拟设医疗机构的五年内的成本效益预测分析：预计五年营业额20万，利润纯收入7万元。14、附申请设置单位或者设置人的资信资证：（1）学历证书、身份证、执业资格证书；（2）县级以上医院出具的体检表；（3）离、退休医务人员须提供原工作单位意见及离、退休证书；（4）业务用房产权证或租赁合同书、平面图；（5）主要医疗设备和资信证明；注：申请设置门诊部、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）16医疗机构选址报告申请医疗机构名称邱县梁二

7、庄镇徐申寨村卫生室法人或法人代表主要负责人李兰锋地址邱县梁二庄镇徐申寨村电话135033008071、选址的依据：本卫生室在邱县梁二庄镇徐申寨村，周围没有污染源，环境卫生优良，交通方便，方便群众就医。2、选址所在地区的环境和公用设施情况：本卫生室东临过道、南临大街、西临居民，周围200米内没有垃圾场等污染源，环境卫生干净整洁。3、选址与周围托幼机构、中小学、食品生产经营单位布局的关系：本卫生室周围没有食品加工场所。4、占地和建筑面积：本卫生室占地面积260平方米。建筑面积176平方米。16申请书我叫李兰

8、锋，男1978年出生，本人于1996年9月至1998年6月在河北医科大学基础医学院，临床医学专业学习，修完专科教学计划规定的全部课程，经河北省卫生厅审定，符合条件，在乡村医疗机构工作13年以上。本人热爱卫生事业，响应上级卫生行政部门的领导，防病治病，救死扶伤，全心全意为患者服务，保护人民健康。申请人：李兰锋2012年4月11日16附表5-9核准登记事项执业许可证登记号：□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）医疗机构类