(可研报告）设置医疗机构申请资料.doc

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1、设置医疗机构申请书被中请机关：市卫生局设置单位（人）：地址：联系人：联系方式：申类别中医名称福州锦医堂中医门诊请选址所有制形式私营核经营性质非营利性床位（牙椅）2张定服务对象社会诊疗科目项中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声目诊断专业、心电诊断专业）、口腔科投资总额其他提交文件目录：⑴可行性研究报告⑵选址报告⑶设置申请人的基本情况证明⑷设置申请人资信证明⑸医疗机构用房的房地产权证设置单位（人）:填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关；2•设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3•地址：填写

2、设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《I矢疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）冬全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8•经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9•床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫牛行政部门规定填写。医疗机构名称申请核定表卫字（）

3、第号设置单位（人）地址：邮编：电话：申请核定名称：1、类别2、床位3、服务对象4、其他政府办非营利性口非政府办非营利性口营利性J设置地的区（县）卫生局初审意见：（章）年月日审查人员意见：签字：年月日主管领导意见：签字：年月日局长核批：签字：年月日医疗机构分类登记审批表编号:一、医疗机构名称上海锦医堂中医门诊部二、执业许可证登记号三、法定代表人（主要负责人）四、服务对象社会丁内部口五、设置单位（注①）上海锦医堂投资管理有限公司六、申明性质政府办非营利性口非政府办非营利性口营利性V七、注册资金总额、投资渠道来源和性质（注②）注册资金：50万投资渠道来源：上海锦医堂投资管理有限公司自筹资

4、金投资性质：集体投入八、收支结余的使用去向或盈余分配方式收支节余用于改善医疗条件、引进技术等医院自身发展以及投资回收、社会公益捐助九、其他需要说明的情况十、申请单位签章单位法定代表人或主要负责人（签名）日期单位（盖章）以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机关填写十一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门核定意见经办人：单位（盖章）：年月0十二、执业登记的卫生行政部门审核意见经办人：单位（盖章）：年月0十三、备注填表说明：注①：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注②：投资渠道来源指政府机关，事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、

5、法人和个人投资、社会捐赠、贷设置医疗机构审核意见表名称:福州锦医堂中医门诊选址：床位（牙椅）：2服务对象：社会服务方式：门诊所有制形式:私营经营性质：非营利性诊疗科目：中医科（中医内科、中医外科、中医妇产科、中医儿科、中医皮肤科）、医学检验科（临床检验专业）、医学影像科（超声诊断专业、心电诊断专业）、口腔科法定代表人（主要负责人）:备注:初审部门意见签字：年月日主管领导意见签字：年月日（厅）局长核批签字：年月日设置可行性研究报告一、申请单位：法人代表：年龄：身份证号码：福州市卫生局：为了继承和发展中医药学，保障和促进中医药事业的发展,响应国家大力发扬祖国传统中医中药的卫生方针，造福

6、于福州地区广大群众的健康。中医药是中华民族优秀的传统文化，是我国卫生事业的重耍组成部分，是我国医学科学的特色。作为传统医药，在治疗常见病、多发病和疑难病方面具有自己的优势。中医药在我国卫生事业发展中具有重要的地位，受到党和政府的高度重视。继承和发展中医医学，增进以中医中药为载体的国内国际交流合作，推动中医中药事业的不断发展，拟在无锡滨湖区筹建锦医堂中医门诊部。本门诊旨在继承和发展中华中医药的学术经验，团结和组织国内各中医及高级职称中医药人员，最大限度地发挥他们的聪明才智，为福州乃至全国的中医药学术研究、学术交流服务，并本着质量第一、病人第一、服务第一、信誉第一的宗旨，以高质量、高水

7、平的中医及中西医结合的医疗技术，为无锡地区及周边地区广大群众提供一流的医疗保健服务。锦医堂中医门诊部的开诊将有效整合中医人员资源，实现优势互补，充分发挥各名中医的特长，推进无锡地区中医药事业的发展。中医门诊部将采众名家之长，重点针对常见病、多发病、疑难杂症进行研究、整理各偏方、名方、名药的资料收集工作，使中医药这一民族瑰宝得到传承和发扬。锦医堂中医门诊部设想:1、门诊部是以各名中医为主体组成的中医药医疗保健、学术研究为主的独立法人机构。2、锦医堂中医门诊部汇集了当今全