新版压疮分型及护理

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1、新版压疮分型及护理内分泌科龙艳2017年1月压疮概述压疮是活动障碍、慢性病及老年患者常见的严重并发症之一压疮的发生率是评估护理质量的重要指标压疮的预防护理是基础护理工作的重中之重压疮是长期困扰护理领域的难题压疮概述压疮的危害对病人而言肉体：局部疼痛，感染，加重病情，严重时可危及生命精神：不良情绪，影响患者的进一步治疗经济：治疗费用增加对医务工作而言影响医护质量，增加人力和时间的额外投入，造成不和谐的医患关系压疮概述国内目前现状对压疮认识不足，存在误区，新发压疮漏报、瞒报情况严重，没有压疮发生率和患病率的基数值（国内无具体发生率数据）在压疮预防和治疗方面无论医务

2、人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段在压疮的治疗过程中缺乏有效的反馈监督机制缺乏压疮治疗的专业人才…………….压疮概述压疮的国际新认识压疮部分是可以预防的，但并不是全部（5﹪的压疮不可预防）若入院时局部组织已有不可逆损伤，入院后24—48小时就有可能发生压疮护理不当能发生压疮，但不能把所有的压疮都归咎于护理压疮概述压疮发生率一般医院的发生率为3﹪~4﹪急救医院，发生率为9.2﹪脊髓损伤病人的发生率在25﹪~85﹪，且8﹪与死亡有关住院老年人的发生率为10﹪~25﹪，患病未入院而在家中治疗发生率为50﹪手术患者压迫超过2小时发生率为4.7﹪~

3、6.6﹪压疮病人的护理量增加50﹪压疮的定义1989年（NPUAP）由于身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死2007年（NPUAP）皮肤或深部组织由于压力或复合有剪切力或和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤2009年（NPUAP）压疮是一种皮肤和（或）皮下组织的局部损伤，通常出现在骨隆突部位，常因压力或压力与剪切力或摩擦力联合所致。2016年4月新定义压力损伤（pressureinjury以下简称压伤）：压伤是皮肤和/或皮下软组织的局部损伤，通常发生在骨突部位或相关医疗或其它器械压迫部位。损伤可表现为

4、完整的皮肤或一个开放的溃疡，可能伴有疼痛。损伤的发生是由于较强的和/或长时间压力，或压力联合剪切力作用的结果。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受微环境、营养状况、灌注状况、合并症情况以及软组织状况的影响。压疮发生的原因发生机制压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。外因内因外因包括剪切、摩擦和潮湿。内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等压疮的危险因素压力皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg（2.01-4.4KPa），持续超过易发生缺血坏死。当身体同一部位受到不同方向的作用力时，就会产生，比压力更易致

5、压疮摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，增加皮肤的敏感性。剪切摩擦这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤，共同作用产生压疮。潮湿也可以造成皮肤的损伤（大小便失禁、引流液及出汗引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切力、摩擦力等损伤）垂直压力剪切力摩擦力损伤肌肉组织损伤表皮损伤深层的皮肤三力作用压疮的最新分期1期压疮2期压疮3期压疮4期压疮深层组织损伤不可分期压疮压疮的分期及临床表现1期压力性损伤皮肤完整，指压不变白的红斑皮肤完整，局部有指压不变白的红斑，但在深色人种中会有所不同。先前可表现为局部指压变白的红斑或感知觉、温度、硬度的变化。这里的颜色改变不包括

6、皮肤变为紫色、褐色，如有这种变化提示有深部组织损伤。即皮肤完整，没有破损，皮肤完整，指压不变白的红斑若以指压红斑印移开时，红斑印不会消退2期压力性损伤表皮和部分真皮缺损，表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱，也可以表现为一个浅表开放的粉红色创面，周围无坏死组织的溃疡，有时甚至较干燥。此期压疮应与皮肤撕脱伤、胶带撕脱损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤浸渍或表皮脱落相鉴别。如出现局部组织淤血、肿胀，需考虑可能有深部组织损伤。即脂肪组织或深部组织不可见，没有肉芽组织、腐肉和焦痂通常是由于骨盆处局部微循环不佳合并剪切力或足跟处的剪切力所致。3.期压力性损伤全层皮肤组织

7、缺损，可见皮下脂肪，常伴有肉芽组织和伤口边缘内卷、伴有潜行和窦道。此期压疮的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，肥胖者可发展为较深的伤口。不伴有筋膜、肌肉肌腱，韧带或骨的暴露。即表皮层、真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层有深坑，基本无痛感4期压力性损伤全层皮肤和组织缺失，伴有溃疡面显露或者直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨骼。可能可见腐肉和/或焦痂。疮缘内卷（边缘卷起）、潜行和/或隧道经常出现。深度因解剖部位而异。如果腐肉或焦痂掩盖了组织缺失的程度，即是一个不可分期压伤。即伤口穿透皮下组织，有广泛的损坏，有坏死组织或黑痂；深至筋膜、肌肉和骨头5期深层组

8、织损伤持续指压不变白的深红色、褐色或紫