腹腔镜外科手术389例治疗体会

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1、腹腔镜外科手术389例治疗体会【摘要】目的：探讨腹腔镜外科手术的方法和经验。方法：回顾分析89例腹腔镜外科手术的临床资料。结果：成功实施腹腔镜外科手术376例，中转开腹13例，胆总管损伤2例，术后胆漏1例。结论：腹腔镜外科手术安全有效，并发症发生率低。【关键词】腹腔镜术；并发症；外科手术003年至XX年12月我院共完成腹腔镜手术389例，共8种手术方式，效果良好。现报道如下。1资料与方法临床资料本组389例中男46例，女343例，16～85岁，平均58岁。其中慢性胆囊炎、胆囊结石286例；急性胆囊炎、胆囊结石36例；萎缩性胆囊炎、胆囊结石13例；胆囊良性息肉10例；肾囊肿4例

2、；肝囊肿3例，同时合并肾囊肿2例；卵巢囊肿20例；阑尾炎3例；精索静脉曲张5例；肠粘连松解4例，腹腔镜探查3例。手术方法成功实施腹腔镜胆囊切除术332例，其中胆囊部分切除5例；肾囊肿去顶开窗4例；肝囊肿去顶开窗引流3例，同时肾囊肿开窗2例；卵巢囊肿剥除术20例，其中同时行阑尾切除1例；单纯阑尾切除3例；精索静脉高位结扎5例；肠粘连松解4例；腹腔镜探查3例，术后病理证实恶性淋巴瘤。２结果本组389例，成功实施腹腔镜手术376例，占96％，中转13例，其中胆囊三角水肿、壁增厚，解剖不清或胆囊三角冰冻样改变8例，胆囊三角渗血1例，合并Mirrizi综合征2例，术中发现胆汁外漏，开腹

3、探查2例。手术时间20～140min，平均42min，术后住院4～15d，平均，术后并发胆漏1例，术后引流15d，治愈出院。讨论.1ＬＣ是治疗胆囊良性疾病的首选方法在开展此手术的初期应严格掌握适应证，在临床实践中随着手术技术的熟练，适应证逐渐放宽。术前应详细询问病史，一般病史长，有发热、寒战等症状，胆囊慢性炎症一般较重，胆囊三角及胆囊床组织致密，结合B超检查可明确诊断。我们将胆囊体积＜×，壁厚＞为绝对禁忌［１］。有腹部手术史者慎重选择第一穿刺孔。有上腹部手术史者第一穿刺孔应选择在脐下缘，亦可开放气腹，安全可靠。要重视围手术期的处理，纠正电解质失衡，因低钾术中心律失常的发生率极

4、高。年龄大的患者气腹压力应降低，一般控制在１０～１３mmHg，流量为～/min［１］。开始慢速充气，观察心电监护的示波情况，无异常再快速充气。.2并发症的防治.胆管损伤是LC最严重的并发症本组发生２例，操作过程中有胆汁样液体流出，检查均为胆总管损伤。１例为无缺损性部分损伤，对位缝合并在修补处放置T管支撑，从缝合处下方引流，30d后拔出，无胆漏；１例有较大缺损若缝合可导致胆总管狭窄，采用RouxenY行胆总管和空肠吻合术。为防止损伤，我们的经验是：充分暴露胆囊三角，通常以胆囊颈为起点向右上方分离，用电凝钩打开胆囊内侧的浆膜层，看清胆囊壶腹部，先分离胆囊后三角，因后三角处相对

5、较宽大，其浆膜下无胆囊动脉及分支，且距胆总管、肝总管的距离较远，相对较为安全［２］。分解胆囊前三角时钝性分离，尽量不用电凝，炎症期术野渗血较多时，可先压迫止血，始终保持手术野清晰，切不可盲目钳夹、电凝，尽可能显示胆囊壶腹、胆总管、肝总管、胆囊管，即三管一壶腹，并坚持“宁伤胆不伤管”的原则；亦可用逆行切除的方法，尤其是Calot三角水肿，结构不清或胆囊壶腹消失，及胆囊管和胆总管并行、胆囊管过短时；如胆囊管过短，可不必勉强分离出胆囊管，因这种情况下胆囊管往往与肝、胆管相贴，或直接开口于肝、胆管，强行分离可致肝、胆管损伤。我们认为，如胆囊颈处有结石，可打开胆囊，取出结石，于此处横断

6、胆囊，以此为终点向下分离，看清胆囊管后，上钛夹或用７号丝线结扎即可；对萎缩性胆囊炎、胆囊三角冰冻一体、胆囊三角肥厚、出血太多不易止血或急性胆囊炎水肿、层次不清者，应及时中转开腹，可较少的损伤肝、胆管。.胆囊动脉的分离多数是先结扎胆囊动脉，然后处理胆囊管，理由是胆囊动脉不易被撕裂出血。我们的做法刚好相反，即在判断胆囊管准确无误的情况下先分离切断胆囊管，再处理胆囊动脉，因先切断胆囊管后，打开胆囊三角，靠近胆囊分离胆囊内后方的组织，其中必有胆囊动脉，不必骨骼化，上钛夹即可，这样操作无一例胆囊动脉损伤。还有极少数胆囊动脉位于胆囊管后方，上钛夹时不能完全同时结扎胆囊动脉，可致凶猛出血。

7、我们曾遇１例，当时出血较快，用纱布压迫，同时吸尽周围的积血块，看清出血处，上钛夹止血成功。对胆囊三角处的条索状结构，疑为胆囊动脉，亦上钛夹后切断，尤其是胆囊动脉的分支，容易疏忽，盲目电凝亦致出血。分离胆囊床应掌握好层次，勿将电凝钩深入到肝实质内，如胆囊急性炎症，分离后创面渗血或肝实质损伤渗血，可用干纱布压迫5～20min，多可止住出血［３］。如有血管出血，可上钛夹。.3放置引流是否放置引流要根据术中的情况。我们的经验是，如术中暴露不好、胆囊炎症重、胆囊分破胆汁外漏，应放置引流。本组１例胆囊深藏肝内，加之