人视网膜色素上皮细胞(hrpe)移植治疗帕金森的流程——--李瑞惠

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1、李瑞惠主治医师2016年4月10日人视网膜色素上皮细胞（hRPE）移植治疗帕金森的流程及要点一、诊疗流程二、术前评估三、术中检测四、术后反应及处理五、术后护理重点1、入院条件：发病三年以上，经服药未能有效控制症状。年龄70岁以下，身体一般情况良好，无明显心肺功能障碍、无明显高血压等基础疾病者。一、诊疗流程2、具体流程①门诊预约②门诊开具住院证后办住院手续③住院部护士站办入院手续④住院医生安排术前血化验、B超、心电图、胸片、核磁等检查（一般3-4天内完成）⑤手术医师评估：具备手术适应症，排除手术禁忌症，经科室内讨论同意，进行术前谈话，签手术同意书，安排手

2、术（一般住院后3-5天即可安排手术）⑥手术当天由手术组团队完成手术治疗⑦术后治疗：外科组行术后常规治疗，神经内科组负责专科药物调整⑧出院：术后第7、8天拆线，观察2-3天，病人症状控制，一般情况恢复出院（整个住院期约2周左右）⑨出院后康复指导，由神经内科专家组完成二、术前评估1、术前检查排除禁忌症：①血生化：血常规、尿常规、粪常规、凝血四项、血型鉴定、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、心肌酶、乙肝两对半、丙肝、梅毒、艾滋病②辅助检查：头颅MRI定位扫描（平扫+DTI）、心电图、心脏彩超、腹部B超、胸部平片2、入组标准（hRPE手术移植适应症）：①诊断帕金森病

3、明确②病程三年以上，药物治疗疗效差或副作用明显③具备震颤、僵直、运动迟缓三大症状④单侧发病⑤术前辅助检查正常，排除手术禁忌症⑥病人及家属同意手术并能配合后续随访评估3、CRF样表评估4、术前术后症状对比录像完善2、帕金森病相关核团解剖及应用（1）VIM①VIM的解剖：内邻中央核，外邻内囊后肢，位于后连合前方4-8mm处，并向前倾斜20°，居正中线10-20mm，VIM的高度为10mm，宽度为10mm，前后径4mm，中心坐标值X=13.5-14.5mm，Y在后连合前4-8mm处，Z=(-1)-1mm，毁损灶大小3mm为宜，躯体投影关系，由内向外依次为头

4、-上肢-下肢。②VIM毁损的解剖学基础:阻断小脑-丘脑腹外侧核径路，对震颤有效。③VIM中心点对应处的内囊后肢X=18-25mm，为避免损伤内囊VIMX坐标最大极限X=18-2=16mm，内囊后肢是脑深部重要白质结构，其内有运动型、感觉性传道束通过，手术损伤会产生运动、感觉障碍。④VIM中心点距后连合最小保持7mm，即不能超-5mm，(ACPC=24mm，大脑原点-PC=12mm，12-7=5mm)否则容易引起假性球麻痹症：言语障碍、吞咽困难、喝水呛咳。（假性球麻痹——延髓以上，皮质脑干束受损失去对延髓核控制。VIM靶点偏深、偏后易损伤丘脑皮质束及皮质脑干束导

5、致球麻痹症状发生。）（VIM毁损术中嘱咐病人反复数数1-30，检测有无言语障碍）（2）Gpi①GPI的解剖：是纹状体的古老部分，故称之为旧纹状体，为锥体外系中枢。前后端距离14mm，其中原点前12mm,原点后2mm;上下端9mm,其中原点上5mm，原点下4mm；内外端13mm，其中内端距中线平面10mm，外端距中线平面23mm②GPI中心点解剖坐标值：x=18-20mmy=4.5mmz=0mm③GPI毁损的解剖学基础:阻断苍白球——丘脑腹外侧径路，恢复α（传导随意运动）和γ（维持肌紧张）运动系统的平衡，以解除僵直④GPI内侧为内囊后肢，其中心点对应处的内囊后肢

6、x=11.5-16mm,为避免损伤内囊后肢，GPIx坐标最小值为:16+2=18mm,术中行感觉、运动刺激判断与内囊的距离适当调整坐标避免内囊后肢受损⑤GPI腹侧是视束，GPI中心点对应处视束在原点平面深部8-10mm，设定GPI靶点时z不能过深，要与视束保持足够的安全距离，即GPIz值在原点下6mm为深部极限⑥术中可行电生理视束刺激反应检测——即表现为对侧视野出现“光感”。但此方法并不安全可靠，因这种反应是病人的主观描述，易于发生假阳性反应或假阴性反应。假阳性反应可能造成对理想的靶点重新进行不适当的调整;假阴性反应可能产生视野缺损——是苍白球毁损引起视野缺损

7、的高发原因。实际操作中GPI定点时z值不能太深，按解剖不能低于原点平面4mm，选择CT/MRI融合定位，视束可视，可直接算出安全距离四、术后常见反应及处理1、术后自觉肢体无力：因病人长期处于高肌张力状态，手术后肌张力恢复，但病人有无力感觉，而体检发现肌力正常，这种情况需经动作训练2-3周可恢复2、术后身体左右不平衡感：为手术后肌张力从高转正常所产生的落差感，靠加强行走及动作训练来恢复，一般需要2-3周3、术后感觉肢体麻木或肢体变形：为手术灶水肿压迫影响内囊所致，一般待水肿消退，即2-3周后麻木感消除4.术后言语障碍、吞咽困难、呛咳。术后手术灶水肿压迫丘脑皮质束

8、及皮质脑干束导致的假性球麻痹症状，可予