收集健康资料的方法课件

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1、健康史采集的方法健康资料来源健康资料分类来源被评估者实验室及其他检查报告知情人既往健康记录其他卫生保健人员目击者分类主观资料客观资料目前资料既往资料收集健康资料的方法交谈体格检查交谈是医护人员和病人交往成功的关键。有技巧性的交谈可增加医护人员和病人之间相互满足的关系并可能得到最佳结果。每一个医护人员都应该熟练掌握交谈技巧。——美国心理学家伊内洛.斯威谢目的收集主观资料，为进一步身体评估作准备。方式正式交谈非正式交谈交谈交谈是健康史采集的主要方法。交谈的方式有：正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。谈话对象：病人、家属或病

2、史知情者。谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。准备阶段实施阶段（交谈）结束阶段交谈交谈准备阶段注意事项：安排环境选择时间参阅资料确定目的技巧合理提问态度保证完整性交谈注意事项交谈注意事项----态度护士与病人见面：您好！我叫××，是您的主管护士，我们将尽可能为您提供全方位的服务！交谈注意事项----技巧合宜的服饰积极倾听合适的交谈距离非语言交流亲密距离–0～0.5米以内个人距离--0.5米～1.2米社会距离--1.2米

3、～3.5米公众距离--3.5米～７米交谈注意事项----技巧合宜的服饰积极倾听合适的交谈距离非语言交流交谈注意事项----技巧合宜的服饰积极倾听合适的交谈距离非语言交流面部表情(微笑、眼神)手势体态、位置交谈注意事项----技巧如将注意力完全集中在人类的语言交流上，那许多交流过程将从眼前消失。-伯德惠斯特尔(Birdwhistell,1970)据研究发现，交往中一个信息的表达＝7％的语言＋38％的声音＋55％的面部表情。可见，面部表情在非语言交往中的重要作用。眼神先从一般性、开放性的问题问起。直接提问时，避免诱问、套问、医学术语交谈注意事项---

4、-合理提问交谈的技巧应用合适的提问方式开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。灵活应用肢体语言巧用过渡语言，掌控交谈速度及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。交谈问诊闭合式问题简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。护士病人开放式问题叙述病史更客观、更全面。交谈的技巧@常用的核实方法有：①澄清：要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一

5、步的解释和说明，如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；②复述：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；③反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”；⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于

6、车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。交谈的技巧@一些特殊情况老年人焦虑者情绪低落者愤怒者病情危重者的交谈健康史评估注意事项尊重病人避免套问及诱问避免使用医学术语认真倾听，避免重复提问注意文化差异参考外院资料问诊的步骤问诊的环境须安静、舒适和具有私密性，以缓解患者因环境生疏和对疾病的恐惧而产生的紧张情绪，使其能平静地陈述与其健康状况有关的感受与经历。问诊开始前，护士应先向患者作自我介绍，说明问诊的目的是采集有关其健康的信息

7、以便提供全面的护理，解释除收集有关其身体、心理的健康资料外，还需要获得有关个人和社会背景的资料，以使护理个体化，并向患者作病史内容保密的承诺。问诊一般从主诉开始。提问应先选择一般性易于回答的开放性问题，如“你感到哪儿不舒服？”，然后耐心倾听患者的陈述。开放性问题是以患者为中心，以了解其完整背景和关系为目的的。因此，可使患者陈述的病史更客观、更全面。之后，护士可针对患者的陈述，采用适当的提问方式追溯首发症状开始的时间，确定疾病发展的顺序，使问诊逐步深入。为证实或确认患者叙述病史的细节，可用直接提问，如“请告诉我，你腹痛有多久了？”。或用要求回答“是

8、”或“不是”的更为直接的选择性提问，如“你曾经有过类似的腹痛吗？”。若患者回答问题不能很好地表达时，护士可提供有多项备选答案的问题，如“