痔病诊治规范课件

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1、痔病诊治治规范解读南京中医药大学第三附属医院全国中医肛肠专科医疗中心王业皇08、04、19无锡痔病的概念内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。痔病仅指所有肛垫扩大并有症状者大多数学者认为痔是“血管性肛垫（包括静脉、结缔组织、Treitz肌），只有合并出血、脱垂、疼痛等症状才能称为病，因此有症状的痔应称为“痔病”，也有人称为症状性痔。病因痔是肛垫病理性肥大是肛垫支持组织的变性是肛垫支持结构、

2、血管丛及动静脉吻合处发生的病理性改变和（或）异常移位痔病的治疗痔无症状不需治疗，只需注意饮食、保持大便通畅，保持会阴部清洁，预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成及嵌顿等才需治疗治疗应排除非痔病症状的存在，特别是有创的治疗。不治疗没有症状的体征，也不治疗没有体征的症状。内痔的治疗内痔的各种非手术疗法目的都旨在促进痔周围组织纤维化，以固定松弛的肛垫，从而达到止血及防止脱垂的目的。当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的纤维组织被广泛破坏后才考虑手术。治疗注意内痔的治疗宜重在减轻消除主要症状，而非根治术。因此，解除症状较改变痔的大小

3、更有意义，并被视作治疗效果的标准；手术从过去以消除痔体为主转变到尽量保护痔体；内痔的治疗方法很多，应根据病情来选择。治疗方法一般治疗药物治疗硬化剂注射疗法器械治疗胶圈套扎、中药线结扎、物理治疗手术治疗痔切除术、痔上黏膜环切钉合术(procedureforprolapsedhemorrhoid，PPH)、多谱勒引导下痔动脉结扎术、其他特殊患者的处理急性嵌顿痔血栓性外痔妊娠、产后早期的痔痔并发贫血痔合并免疫缺陷：免疫缺陷的存在(艾滋病、骨髓抑制等)是硬化剂注射和胶圈套扎的禁忌证。在手术治疗时，须预防性使用抗生素。高龄、高血压病、糖尿病患者

4、的痔：以非手术治疗为主，病情严重者，应对相关疾病治疗，待其稳定后酌情选用简单的手术方法治疗。痔上黏膜环形切除钉合术（PPH）暂行规范PPH适应症环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔，反复出血的Ⅱ度内痔。导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。PPH术前准备常规检测血常规、凝血功能，必要时做心电图。术前日晚口服药物清洁灌肠，或术日晨灌肠。（术前日晚及术日晨分别肛内注入开塞露1支（20ml））。采用椎管内麻醉或全麻者术日晨禁饮食。术中操作采用局麻、椎管内麻醉或全麻。取折刀位、截石位或侧卧位。用圆形肛管扩肛器进行扩肛，在扩肛器引导下置入透明肛

5、镜并固定。若脱垂的痔组织过多，宜用无创钳向肛管外牵拉以便于置入，固定后将牵出组织复位。应充分显露痔上黏膜。操作根据病变情况，在肛镜缝扎器的显露下，于齿状线上2.5～4.5cm作荷包缝合。可行单荷包缝合或双荷包缝合，若行双荷包缝合，其间距应在1.0～1.5cm左右。荷包缝线应全部潜行黏膜下层并保持在同一水平，荷包缝针应尽量自出针点原位进针，一般以3～7针为宜。操作旋开圆形吻合器至最大位置，将钉钻头导入并使之置于荷包线之上，将荷包线收紧并打结。用带线器将荷包线尾端从吻合器侧孔中拉出。操作适度牵拉荷包线，同时旋紧吻合器，将圆形吻合器送入肛门

6、直至4cm刻度处。女性患者应注意防止误伤阴道后击发吻合器，松开手柄，静待30s。将吻合器旋开1/2～3/4圈后移出，检查切除黏膜的完整性。仔细检查吻合口，遇有活动性出血的部位必须用可吸收线缝扎止血。PPH术后处理观察有无出血（包括早期及延迟性出血）。可置入直肠黏膜保护剂，利于伤口愈合及排便。对尿潴留、疼痛等给予相应处理。宜适当给予预防性抗菌药物。麻醉恢复后可进食，应避免刺激性食物。治疗原理较公认的原理悬吊上提断流降速减积除冗存疑肛垫下移与内痔出血有何内存联系？是否祛除部分痔体？PPH是否专为“痔”而设计？分期Ⅰ期：内痔出血但无脱垂者Ⅱ

7、期：能自行回纳的脱垂痔（有或无出血）Ⅲ期：需人工回纳的脱垂痔Ⅳ期:不能回纳的脱垂痔（法、美、中痔的诊治指南均采用此分期标准）适应症Ⅲ、Ⅳ期内痔以Ⅲ、Ⅳ期内痔为主的混合痔以直肠粘膜松弛为主的弛缓病变及出口梗阻直肠粘膜内套直肠前突直肠粘膜脱垂慎重使用脱垂症状不明显以外痔为主的混合痔合并有盆底失弛缓表现的病症巨大内痔直肠下段炎症明显合并严重肛裂、肛瘘、巨大炎性外痔（血栓）有肛门坠胀等合并症经费困难，期望值过高麻醉与体位麻醉硬麻（骶麻）、腰麻、局麻均可根据病情及患者想法选择体位俯卧折刀位、截石位、侧卧位均可根据习惯手术方法总的原则必须遵守荷包

8、位置、深度相对固定荷包个数、拉力等可因人而异细节没有严格的SOP手术步骤常规消毒固定肛镜荷包缝合置入器械收线入仓切割闭合肛门镜的应用荷包缝合收线入仓女性阴道指检吻合后技巧要领合并肛门病的手术乳头肥大外痔皮下瘘直肠粘膜内脱