arb论坛教学ppt课件

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1、巧用四两拨千斤北京协和医院肾内科王海云2011-07-06个体化降压方案制定一例病历摘要赵×，女性，17岁，主因“头痛、发现血压升高、尿中蛋白5月”就诊我院SBPmax180mmHg，曾有一过性意识丧失发作；查体:BP:160/100mmHg（右上肢）130/90mmHg（左上肢）Scr60umol/L,次尿蛋白1g/L.病历摘要肾脏B超：左肾11.8×5.5×5.3cm，右肾9.8×4.3×3.2cm。肾血流图：左肾78ml/min，右肾25ml/min以上临床情况可对患者诊断有哪些提示？高血压原因待查肾血管性、肾性、cushin

2、gSyn.、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾素瘤、假性醛固酮增多症……肾血管性高血压——右肾动脉狭窄原因：纤维肌性营养不良？大动脉炎?自身免疫性？结核继发？动脉粥样硬化？受累范围？初步处理?积极控制血压，注意避免使用对病因检查有影响的降压药肾动脉狭窄是否存在？是否血管重建？肾动脉狭窄原因的检查与治疗？腹部血管CTA腹部血管CTA：右肾双动脉供血，右肾动脉全程纤细，起始段狭窄；肾动脉分叉处主动脉不光滑。右肾动脉狭窄肾血管性高血压病历摘要头颈部血管CTA：双侧椎动脉起始部狭窄。颈部血管超声：双颈动脉内中膜增厚。ESR：86mm/H。大

3、动脉炎诊断诊断：大动脉炎双侧椎动脉狭窄右肾动脉狭窄肾血管性高血压肺结核可能性大ANCA(-)胸部CT：双上肺片状渗出影，肺结核可能性大。初始治疗硝苯地平缓释片控制血压适应症：无症状性具有血流动力学意义的单侧仍有功能肾的RAS；禁忌症：大动脉炎活动期；评价血管重建指征ACC/AHA2005PracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithperipheralarterialdisease抗结核：异烟肼、利福平、乙胺丁醇治疗原发病二者缺一不可药物治疗与血压控制INH+RFP+EMB硝苯地平缓

4、释片90mg/d哌唑嗪3mgq8h氨氯地平5mgq12h240mgq12h缓释异博定降压治疗失败的原因何在？back影响口服药作用的环节CYPP蛋白CYP药物相互作用依从性剂型、给药方式服药剂型药物理化特性吸收清除途径肝肾功能首过代谢清除CYPCYP细胞色素P450(CYP)酶系介导的药物相互作用细胞色素P450酶系（CYP）：体内广泛分布，肝脏及肠上皮细胞最多；60%普通处方药需要通过CYP进行生物转化，是体内最重要的参与药物代谢的生物酶。CYP可被诱导或抑制，并加速或减缓底物和其他物质代谢，影响药物的生物利用度。诱导剂诱导剂底物

5、肾内科常见CYP相关药物底物酶诱导剂酶抑制剂钙离子拮抗剂（硝苯地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓等）利福平、利福喷汀钙离子拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）钙调蛋白抑制剂（CsA，FK506）抗惊厥药（卡马西平、苯巴比妥等）抗真菌药（伊曲康唑，酮康唑）他汀类降脂药（阿托伐他汀，洛伐他汀等）大环内酯类抗生素（克拉霉素，红霉素）大环内酯类抗生素（克拉霉素，红霉素）Beta受体阻滞剂（普奈洛尔、美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）ACEI/ARB（卡托普利、氯沙坦、厄贝沙坦）DrugMetabolismandVariabilityamongPatie

6、ntsinDrugResponse.NEnglJMed2005;352高血压控制失败的原因药物相互作用血压控制不良利福平硝苯地平维拉帕米table如何制定符合该患者病情的个体化降压方案？12有效控制血压对患者靶器官保护及长期预后有益3与患者其他临床情况的治疗没有冲突4使用方便，性价比合理个体化降压方案的制定相关指南ACC/AHA2005PracticeGuidelinesforthemanagementofpatientswithperipheralarterialdisease：单侧肾动脉狭窄：ACEI,ARB,CCB该患者特殊临

7、床情况尽量避免使用通过CYP代谢药物：不经CYP代谢：替米沙坦※、缬沙坦、奥美沙坦酯、a受体阻滞剂经过CYP代谢：卡托普利、全部CCB、厄贝沙坦、氯沙坦多数Β受体阻滞剂降压方案停用CCB，改为替米沙坦80mgqd+哌唑嗪3mgq8h※：McllellanKJ,Drugs,1998,56(6)药物治疗与血压控制INH+RFP+EMB硝苯地平缓释片90mg/d哌唑嗪3mgq8h氨氯地平5mgq12h240mgq12h缓释异博定替米沙坦80mg/d9个月后……2010-12复诊降压治疗：替米沙坦80mg隔日用。BP120/70mmHg。C

8、r69umol/L，eGFR113ml/min（治疗前131ml/min）。B超右肾无进一步缩小。尿常规（-）。抗结核治疗9个月，胸部CT提示病变基本吸收，ESR5mm/h。CYPCYPDrug1Drug2有联合用药就要当心相互作用联