PPH治疗环状内痔82例体会.doc

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1、PPH治疗环状内痔82例体会【摘要】目的探讨利用肛门吻合器痔上黏膜环形切除钉合手术（PPH）治疗环状内痔的可行性和安全性。方法应用PPH治疗82例环状内痔患者。结果80例患者术后环状内痔完全回缩，另2例因严重肛垫纤维化未能完全回缩，术后再次行内痔外剥内扎手术。术后尿潴留4例，出血1例，疼痛10例，无狭窄。术后平均住院时间4天，随访了3个月无大便失禁和复发。结论PPH治疗环状内痔，具有手术简单，术后并发症少，住院时间短,近期疗效肯定等特点。【关键词】环状内痔；PPH手术；并发症2002年11月-2008年4月以来，在PPH手术开展中治疗环状内痔82例，效果满

2、意，现报告如下。1临床资料1.1一般资料本组82例，男50例，女32例，年龄30～70岁，平均50岁，病程6～32年，平均19年。本组患者均接受过药物治疗，18例间接受传统内扎外剥术，14例接受过内痔硬化剂注射；均有不同程度的大便出血，便后痔块脱出等；内痔均为Ⅲ度以上环形内痔脱出，脱垂长度2～4cm。术前直、结肠疑有其他病变者行钡剂灌肠或电子结肠镜检查。1.2方法术前一天均口服250ml20%甘露醇，生理盐水1000ml，术前清晨最好大便一次，不得清洁灌肠。手术采用骶管麻醉或腰麻，体位采用截石位或折刀位，常规碘伏消毒会阴及直肠。扩肛可容纳三指，用三把组织钳

3、在3、7、11点钟处夹住肛缘皮肤，仔细确定齿线位置。缓慢入CAD33扩肛器内芯，在痔核和脱垂最明显对侧置入肛镜PSA33，距齿状线上2～4cm处开始荷包缝合，一般脱垂痔的长度3cm时需在第一个荷包下方1cm处做第2个荷包，严格控制缝合深度，在黏膜及黏膜下层，确保缝合完整；退出PSA33，张开吻合器HCS33，导入直肠，确认吻合器头部放置超过荷包缝合圈，然后收紧荷包线并打结。用ST100带线器，通过HCS33侧孔，引出结扎线向外牵引结扎线，同时旋紧吻合器，压迫近45s，完成击发，女性患者击发前，常规检查阴道后壁是否被牵扯至吻合器腔内。检查吻合口，如有活动性出

4、血，行8字缝扎止血。退出扩张器，肛管内放置消毒后凡士林纱布条一根，完成手术。1.3术后并发症及处理1.3.1术后出血3有报道术中吻合口检查需要缝合止血为75%，术后出血率为1%～5%［1］。本文吻合口检查需要缝合止血为28%，术后出血率为3%。本组出血常见原因为：（1）在缝合荷包时反复进出针或缝合过深，导致局部血肿；（2）缝合组织不均匀导致吻合器吻合组织对合不均或吻合张力不够，或局部吻合组织的吻合钉脱落或缺乏；（3）吻合器进出肛管时或术后吻合口检查操作粗暴［2］。本文减少术后出血的经验为：做荷包缝合时避免反复进出针，减少血肿的产生；在吻合器的操作中，旋转收

5、紧吻合器尽量致安全窗的最末端，直至不能旋转为止；术时保持吻合器的闭合时间30s，缓缓放开手柄；取出吻合器前，先将吻合头张开致最大限度，直视下逐步扭转轻柔地抽出吻合器；术后吻合口检查列为手术的必要步骤；如果发现有活动性出血，必须加缝合止血。如果为少量的渗血，亦不必过多缝合，可加以磺仿纱条入肛门，排便后拔除，必要时可从填塞肛管；肛管部止血缝合线尽量采用可吸收线，似微乔线较为理想。1.3.2残留皮赘术后仍有小皮赘为45%，术后残留皮赘的原因为：（1）对于内痔为主及黏膜脱垂为主的肛门皮赘，PPH的手术后效果较为理想，但对于外痔为主的，常常残留皮赘，效果较内痔的组差

6、；（2）荷包缝合的黏膜下组织不够，达不到向下提拉所需要的程度，或荷包缝合不完整，缝合黏膜下组织深浅不均；（3）巨大的混合痔，尤其是伴有程度较重的黏膜脱垂者。本文经验为：为了增加PPH提拉的效果，可做双荷包；亦选择痔核较大的位点起针。对于较大的残留皮赘或血栓痔，可同时切除。对于的确巨大的混合痔，由于吻合器的切除容量受限，必要时可做双吻合器切除。1.3.3术后疼痛本文术后疼痛为41.2%，相关报道为15%［3］，常见原因：（1）多与吻合口位置偏低，过度扩肛，以及同时处理外痔相关。PPH的操作平面要领为距齿线上4～5cm直肠黏膜，此区感觉神经稀少区。许多医师为了

7、提高皮赘的肛门回缩率，提高临床上的完全的治愈率，而故意降低操作平面；（2）吻合口感染;（3）切除组织不均导致吻合对合不理想，常伴钉外露。本组认为，故意降低操作平面不可取。1.3.4肛管感染在围手术期发生率为7.5%，肛管感染者常伴有吻合钉外露现象。本组常见原因：（1）荷包缝合的不完整，导致黏膜切除的不完整，引起吻合钉外露，会引起肛管异物感，引起吻合口处的细菌残留；（2）术前肠道清洁不理想，或反复过多清洁直肠导致局部水肿明显。发生肛管感染后，可给予化痔栓及中药局部对症治疗往往可治愈，对于吻合钉外露，可去除或自行脱落。PPH简单安全，易于掌握，便于推广，术后平

8、均住院期间3～7天，随访了3个月无大便失禁和复发。2讨论　　PPH