医药学临床医学毕业论文 复合术肛门重建治疗直肠癌临床观察

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1、湖南师范大学本科毕业论文考籍号：XXXXXXXXX姓名：XXX专业：医药学临床医学论文题目：复合术肛门重建治疗直肠癌临床观察指导老师：XXX二〇一一年十二月十日　　摘要：采用结肠套叠式内括约肌成形，臀大肌外括约肌成形，结肠（或小肠）拖出会阴并置管引流，会阴肛门重建术，治疗低位直肠癌、肛管癌24例。人工直肠瓣、内外括约肌成形与单纯外括约肌成形或单纯内括约肌成形比较，其控粪能力可靠。用小肠段行远端移植可减少结肠不足所致远端血运不良和高张力。结果表明，复合术式会阴肛门重建有肯定的临床价值，可有效地预防并发症，提高控粪能力，病人生活质量优于腹部人工肛门者，对局部复发及生存

2、期无明显影响。国内自20世纪60年代张庆荣开展股薄肌外括约肌成形会阴人工肛门外以来，相继有结肠套叠内括约肌成形、臀大肌外括约肌成形等单术式病例报道，提高了肛管地肠癌的外科治疗率，病人生活质量得以改善。作者于1988年6月至1999年6月施行复合术会阴肛门重建24例，报告如下。　　1、资料与方法　　1.1一般资料本组24例，进展期低位直肠癌、肛管癌行腹会阴切除术后I期会阴人工肛门（包括人工阴道）重建术19例，Miles术后远期肛门移至会阴5例。男8例，女16例；年龄19～65岁，平均41岁。所有病例术前术后均经病理学确诊，直肠腺癌22例（距肛缘5cm以下），肠管受侵

3、3例，阴道或子宫受侵7例，原发肛管癌2例。病例分级：粘液腺癌1例，低分化腺癌6例，高、中分化腺癌17例。Dukes分期：B期6例，C期11例，D期7例。　　1.2手术方法　　1.2.1适应症：低位直肠癌、肛管癌无远处器官转移，无心肝肺等重要器官功能障碍，强烈要求原位人工肛门，年龄在65岁以下以及Miles术后3年以上要求肛门复原位者。　　1.2.2手术方式：腹会阴切除或后盆脏器切除，同时会阴人工肛门术，内括约肌成形及直肠瓣重建按席忠义结肠套叠法，不同之处是内括约肌不与会阴创口缝合，而是与新的外括约肌（臀大肌环）固定3～5针。肠系膜位于尾骨侧，结肠远端（或小肠）外置

4、5～10cm于肛门外，套入螺纹管引流7～10天以上，防止污染和局部感染。外括约肌成形按王平治臀大肌外括约肌成形术。但游离肌束长度不拘泥于20cm，应从肌束根部至围绕肠管后固定至对侧坐骨结节或耻骨直肠肌所需长度全部计算在内，还需考虑麻醉失效后的肌肉收缩，一般需18～25cm。　　建立直肠角：人工直肠瓣与内括约肌之间为新的直肠壶腹，新的直肠壶腹前壁及外括约肌上缘与残留的耻骨直肠肌残端或前列腺包膜固定。直接固定于耻骨弓或耻骨联合有损伤膀胱之虞。　　阴道成形：年轻女性子宫阴道切除同时行阴道成形术，缺损部分的阴道用带血管蒂回肠12～15cm代替。　　结肠长度不足的处理：左半

5、结肠游离后长度不足，或远端血运不良，取带血管蒂回肠一段，逆蠕动与结肠远端吻合，另一端与肛门吻合合并拖出肛外5cm。　　2、结果　　本组近期吻合口漏2例，经局部引流、冲洗治愈。盆段结肠缺血坏死1例。无手术死亡。19例随访26个月至12年，重建肛门的控制排便、感觉恢复期为2～6个月，感觉功能恢复快于控制排便，大便1～2日1次3例，日1～5次9例，不规则6例，日6次以上1例，需服止泻药2例。瘢痕狭窄3例（2例为结肠肛门吻合，局部感染引起），控制排便能力差2例，稀便、气体不能鉴别控制5例（单纯内括约肌成形3例、外括约肌成形后坏死2例），内外括约肌同时成形并结肠外置引流，局

6、部并发症明显减少和控粪能力提高。术后1～2年内局部复发1例（阴道），骶尾部复发1例，肠梗阻3例，并发症及笔发再手术共5例。生存10年1例，5年7例，3年6例，1～3年5例。5年内死因：其它疾患、局部复发、远处转移。　　3、讨论　　会阴人工肛门重建术，适用于直肠下端癌、肛管癌，腹公阴联合切除术I期会阴肛门重建，也用于Miles术后3年以上肛门复原位者。曾有人认为会阴人工肛门是无功能的会阴造口，而笔者手术24例，经临床观察，改用复合术式后，控粪功能及便意感觉有一定程度恢复，远期效果及生活质量明显优于腹壁人工肛门，未明显降低生存率。因本组18例为DukesC，D期癌，生

7、存率低于50%。采用复合手术，内外括约肌同时重建，避免、减少术后并发症，是直肠癌根治会阴肛门重建的关键。术后随访发现，席忠义法内括约肌成形术后2个月指诊可及收缩感，功能锻炼数月后收缩力明显有力，与人工直肠瓣有协同抵档粪便作用，新建直肠壶腹的贮粪容量约50～100ml。其不足是未建立外括约肌，而内括约肌与会阴创口缝合固定，肠蠕动恢复早期局部粪污染易致感染，形成瘢痕而失去弹性和无括约肌功能，需再次手术成形。单纯外括约肌成形，结肠会阴外置并发症少，术后护理较易，但贮、控粪能力不理想，大便次数多。本组行内括约肌、人工直肠瓣及新的直肠壶腹重建这种复合术式基本满足了肛门重建的

8、合理性，虽