巨大腹壁切口疝19例治疗体会

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1、巨大腹壁切口疝19例治疗体会【关键词】切口疝·疝，腹部·围手术期·疝修补术近年来，随着高分子生物合成纤维网片在临床上广泛应用，对巨大腹壁切口疝治疗取得显著进展。将19例巨大腹壁切口疝患者治疗体会报道如下。　　　　1　资料与方法　一般资料　我院XX年3月—XX年8月收治巨大腹壁切口疝患者19例，男7例，女12例；年龄49～78岁，平均年龄岁。所有患者均有腹部手术史，均为腹壁直切口，其中上腹正中切口2例，右上腹经腹直肌切口6例，右侧腹直肌切口8例，下腹正中切口3例。疝环长径10～2cm，平均，根据疝分类标准均为巨大切口疝［1］。19例患者均行手术治疗。　术前准备　患者除进行入院常规检查外，

2、术前行CT检查，明确腹壁缺损的大小及是否与肠管之间存在粘连，并计算疝囊容积与腹腔容积之比，其中比值＞20%患者3例，术前2周，将疝内容物还纳腹腔，用腹带逐步加压包扎，以扩大腹腔容量。5例合并糖尿病患者，监测空腹及三餐后血糖，严格控制好血糖。4例合并慢性肺部疾病患者，行X线检查、肺功能测定及血气分析，按以下标准评估肺通气功能［2］：1）肺功能。肺活量≥80%，残气量≤40％。2）血气分析。SaO2＞93％，PaO2＞8mmHg，PaCO25～4mmHg；针对咳嗽、咳痰、喘息等临床症状给予对症、抗生素治疗，症状改善、感染控制后1周再行手术。合并前列腺增生患者3例，药物控制至无排尿困难，行手

3、术治疗。术前1h预防性应用抗生素。　手术方法　腹壁巨大切口疝的修补需要良好的肌肉松弛，本组19例均采用全身麻醉。切除原手术切口瘢痕，并适当切除部分疝囊皮肤，皮肤切口长度以达到腹壁缺损边缘为度。打开疝囊，发现其疝内容物为小肠或大网膜，与囊壁均有不同程度的粘连，松解粘连还纳疝内容物。游离疝环旁肌肉、腱膜等增厚或坚韧的“筋膜样”组织至少cm。根据术前CT评估腹壁缺损情况，术中重新评估腹壁缺损、腹腔感染等患者个体情况，结合术前谈话及患者家庭经济承受能力选择术式。本组15例采用肌后筋膜前修补法，其中伴腹腔感染3例，均选用Marlex网片，网片边缘大于腹壁缺损cm，将网片置入腹直肌下与腹直肌后鞘之

4、间，置入前关闭腹腔；4例采用腹膜内修补法，选用Composix补片，网片边缘亦大于腹壁缺损cm，裁剪网片四角呈钝形，将大网膜平铺于网片与腹腔内脏器之间，注意网片方向。二法均采用7号丝线间断缝合固定网片周边，注意使网片平铺展开与腹壁贴紧，网片表面及皮下均放置引流管，再缝合皮下组织和皮肤。　术后处理　针对患者术前个体病情，对并发症做相应处理，注意检测心、肺、胃肠功能及尿量情况，对疝囊容积与腹腔容积比值＞20%者，检测膀胱内压，密切观察病情变化，如有异常及时对症处理。常规腹带加压包扎，应用抗生素3～d，并注意观察切口及体温变化。网片表面及皮下引流管均接负压，注意每天观察引流量，待引流量＜10

5、mL/d，以1～cm/d的速度逐渐拔除。　结果19例患者切口甲级愈合，全部顺利出院。术后3个月9例患者诉腹部过紧，腹壁偶有针刺样疼痛；1例患者感腹痛、腹胀，考虑肠粘连，保守治疗后缓解。全部患者随访18个月，无一例复发，手术效果满意。　3　讨论巨大腹壁切口疝非手术治疗无效。传统的修补方法需切除疝囊，将巨大腹壁切口疝的疝环单纯缝合以闭合腹壁缺损，这样会产生较大的张力，缝合部位术后易撕裂，术后复发率高达30％～67％［3］。随着高分子生物合成纤维网片在临床上的广泛应用，对巨大腹壁疝的治疗取得显著进展。　　　　目前，巨大腹壁切口疝修补方法主要有肌前置网片修补法、腹膜内置网片修补法和肌后腹膜前网

6、片修补法。肌前置网片修补方法简单，但易出现术后并发症，导致手术失败［4］；腹膜内置网片修补法优点为置网容易，不会形成血肿及浆液肿，感染率低，缺点为肠袢有粘连到网片上的可能，妨碍肠蠕动，发生网片移至肠腔内等较严重并发症，膨体聚四氟乙烯补片及复合材料补片的问世，使得腹膜内置网片修补获得了较好效果，并发症大大减少，但伴随腹腔感染的病例仍不宜采用此法；肌后腹膜前网片修补法将网片置于腹直肌和腹直肌后鞘或腹膜之间，前面紧贴腹肌，后面紧贴腹膜。目前被认为是修补巨大切口疝最理想的方法。本组19例患者中，4例采用腹膜内修补法，效果良好，但费用太高，限制了此法的应用。15例采用肌后腹膜前修补法，取得了良好

7、的效果，此法适合大多数患者，并发症少且费用相对较低。　　　　本组19例患者手术成功之处在于：1）充分的术前评估。人工合成生物材料的广泛应用，加之腹腔镜技术的普及，就单纯的外科技术层面而言，对切口疝的修补及腹壁重建并不存在太多的困难，但需要充分认识切口疝修补不是一个简单的腹壁缝合手术，充分的术前评估可以显著降低术后复发率，是手术成功的前提。就术前准备而言，主要从巨大切口疝伴发的全身性疾病评估及局部情况评估。尤其注意疝囊容积与腹腔容积比值＞20%者