不典型急性心肌梗塞的诊断问题.doc

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1、不典型急性心肌梗塞的诊断问题【关键词】急性心肌梗塞;不典型;诊断  急性心肌梗塞是常见的内科急症之一,心肌梗塞是心肌的缺血性环死,是在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变;可发生心律失常、休克或心力衰竭。  急性心肌梗塞的临床与心电图表现个体差异性较大,典型病例不难诊断,占全部心肌梗塞的70%~80%。不典型的病例易于误诊或漏诊。所谓不典型急性心肌梗塞,通常是指:①临床症状不典型,无胸痛或不以胸痛

2、为主要症状;②心电图不典型:出现在极早期,还未出现缺血、损伤与坏死的全部指标;不是常规导联易于发现的部位;不是穿壁性而是内膜下;有其他心电图异常可能模糊或掩盖心肌梗塞的表现;③坏死物吸收的全身反应和生化反应不典型。临床不典型者占13.4%~23.3%。  早期诊断、早期治疗对预后有重要意义。据文献报道,急性心肌梗塞5年内死亡率,约5%发生在病后24h内,主要原因为心律失常,尤其几小时内心电不稳定时最严重,易猝死,早期及时诊断治疗,显著提高存活率,故要重视和辩认不典型急性心肌梗塞的临床表现的心电图改变。  1先兆  约2/3的患者在发病

3、前数日至数周有前驱症状,其表现如下:①原无心绞痛,突然发作频繁严重的心绞痛。且逐渐加重;②原有心绞痛性质发生改变,如发作加频,程度加剧,时间延长,或硝酸甘油疗效差;③疼痛时伴有恶心呕吐,大汗,明显心动过缓;④心绞痛出现心功能不全症状或原有心功能不全明显加重。⑤持久或反复发作的夜间心绞痛;⑥心绞痛发作时心电图显示ST段一时性抬高或明显下降,T波倒置或高耸或出现心律失常;⑦长期无症状后以出现心绞痛者;⑧少数人不是心绞痛而是胸部烧灼感,头晕,心悸等。以上情况应警惕近期内心肌梗塞发生的可能,发现先兆,及时处理,可使部分病人避免发生心肌梗塞。 

4、 2无痛性梗塞  约占5%~15%无疼痛或疼痛轻微,部分患者常被下列并发症所掩盖,如明显的急性肺水肿,迅速发生的心力衰竭、休克、晕厥或脑血栓等,老年人心梗半数以上表现不典型,最常见的是突然发生呼吸困难或慢性充血性心衰的突然加重,亦可表现为急性精神错乱、头晕、晕厥或卒中,糖尿病患者由于传入神经的失神作用而多无疼痛感,无痛性心肌梗塞发生率可高达42%。  3不典型急性心肌梗塞的临床表现3  所谓不典型的临床表现,指无心前区疼痛,胸骨后疼痛或疼痛轻微,而以其他系统症状为主要表现。如以心衰为主,表现为突然呼吸困难加重,原无心衰表现为突然急性左

5、心衰竭。部分病人发病时以休克血压下降为主要表现,少数人,尤其是老年人表现为头晕,肢体瘫痪或突然意识丧失、抽搐等脑循环症状。有些病人表现上腹部疼痛,恶心呕吐,甚至出现有腹部压痛及肌紧张,更易造成误诊,少数人疼痛放射到咽部、牙齿、下颌、左腕等处使症状不典型。根据以上情况,所以如果出现下列症状时,应疑及有心肌梗塞可能。①中年以上患者,原因不明的心衰、心律失常、脑循环障碍。②心前区疼痛或上腹部疼痛同时伴有恶心呕吐者;③病人原来血压高,如血压突然下降,并有冷汗、胸痛者;④突发性压榨性肩背疼痛,咽后壁痛、牙疼、出汗;⑤心前区突然出现明显的收缩期杂

6、音,同时并有呼吸困难胸痛者。  4急性心肌梗塞的最早心电图改变  Schamroth根据心肌梗塞的演变过程,将心肌梗塞分为3个主要时期,即早期超急性损伤期、充分发展期(急性期)、慢性稳定期(陈旧期)。早期超急性损伤期心电图有以下特征。  4.1T波高耸.电压增加:一般在24h内消失,个别可持续数日,可能因为心肌细胞损伤,钾离子外流,使细胞外K离子浓度增加所致。  4.2ST段斜抬高:可高达1.0~1.5mV,ST段与T波的正常连接角消失。  4.3急性损伤区传导阻滞:是急性损伤区的心肌组织,在除极过程所产生的传导延迟现象,心电图特点为

7、:①梗塞区域的导联R波升支缓慢,致使VAT延长至≥0.045s;②QRS波群增宽,可达0.12s。常伴有QRS波电压增高。因受损区延缓的激动波不再被远处健康区心肌的较早激动抵消之故;③伪性改善。从早期超急性损伤期到急性充分发展期之前其抬高的ST段,高大的T波可暂时变为正常,此时极易漏诊。  5不典型心肌梗塞的心电图表现  5.1正后壁心肌梗塞:正后壁是指左室面向背部的部分,在发生梗塞时.常规12个导联均无典型Q波及ST—T变化,其心电图特点为:①RV1、V2增高,增宽;②TV1、V2高耸,直立而对称;③ST下降,凹面向上。这些均为病理

8、性Q波,T波倒置及ST段抬高的对应性变化。因此V1R/S>1,TVl增高,V7~9呈QS或QR型为正后壁的典型表现。单纯V1R/S>1尚可见于儿童、右室肥厚、WPW,因此诊断正后壁心肌梗塞应当慎重。  5.2

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