[精品]急性心肌梗塞诊断治疗中应注意的问题

《[精品]急性心肌梗塞诊断治疗中应注意的问题》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、急性心肌梗塞诊断治疗屮应注意的问题阜外心血管病医院陈在嘉急性心肌梗塞（AMI）具有典型的症状和心电图改变者，一般及时诊断不难，但AMI的临床表现差异极人，如不注意识别，易延误诊断、课诊或漏诊，影响治疗和预后。AMI发病症状与冠状动脉病变间的关系冠状动脉急性闭塞冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血或伴冇血管痉挛，使管腔突然完全闭塞，导致AML特别是梗塞相关的冠状动脉枝原管腔较通畅者，发病急骤，病情重，疼痛帘很剧烈，因而发病示来院较早，心电图显示ST段明显升高，很快出现Q波，呈典型AMI图形，易于及时诊断。如不及时行再灌注治疗使急性闭塞的管腔再通，则心肌坏死病变多贯通心室壁全

2、层,可能发生心赃破裂。约有40%的病人遗留室壁瘤。既往从无劳力型心绞痛史者多为单支病变。曾有较长期劳力型心绞痛史且有其他部位心肌缺血或陈旧性心肌梗塞者常为多支病变。以上患者除有禁忌症外均有溶栓治疗指征。不完全堵塞血栓则引起ST段下降或T波倒置的心内膜下AML多支冠脉严重粥样硬化（IV级）引起的AMI一半左右的患者起病较急，其余则因发病症状不很明显或疼痛与平日心绞痛差异不人,而易被忽略。心肌坏死病变多累及心内膜下，即使是透壁者，病变也自内向外而逐渐减轻。透壁性梗塞，ST段升高程度鮫不明显，Q波出现常在症状出现后10余小时，甚至数日Z后,心内膜下楝寒仅有ST・T改变。这

3、类患者既往有劳力型心绞痛史，易反复再梗塞，易漏诊。诊断中应注意的问题了解起病症状的重要性（1）以疼痛为起始症状：疼痛为AM1最常见的起病症状，典空部位为胸骨后、咽部或心前区，持续性疼痛，30分钟以上至10余小时，不易谋诊。不典型部位有：下颌、颈部、牙齿或上腹部。疼痛在上腹部或剑突下特别伴有恶心、呕吐，易与消化道疾病混淆。AMI上腹部疼痛--般不伴有压痛。疼痛程度相差较人，剧烈者不能忍受，用硝酸廿汕不能缓解,需用强镇痛剂。疼痛也可不重或为闷痛，不需用药。有时为断续性疼痛，易与一般心绞痛混淆，这种情况冇时见于心内膜下梗塞。AM1无疼痛症状，除上述由于冠状动脉硬化病变使管

4、腔逐渐堵塞外，也常'见于以下情况：①手术后麻醉恢复期，出现心率快、血压低、末梢循环差，排除了出血等原因，应警惕AMI的可能性。②脑血管病人神志虽然清楚，但可无疼痛。③老年人。④脱水、酸中毒者。⑤以休克、急性左心衰竭或严重心律失常为起始症状者。（2）以急性左心衰竭为起始症状：表现为呼吸困难、喘息、咳嗽、心率快、严重肺水肿、端处呼吸等，若无咳粉红色泡沫痰易误诊为支气管哮喘。（3）以休克为起始症状：大汗淋漓、四肢厥冷或神志不清。（4）以突然晕厥、血压低、心率慢为起始症状：为窦性心动过缓或为高度或完全性房室传导阻滞所致，常见于下壁梗塞，常为迷走神经张力增高所致。（5）以猝死

5、为起始症状：起病即为心室颤动，表现为猝死。（6）以脑供血障碍为起始症状：肢体无力、偏瘫或意识障碍，见于并有脑动脉硬化的老年患者，当AMI发生后，心排血量下降，影响脑组织的血液供应。有的患者是先发生脑血管病，然示发生AMI,或两者同时发生，有时从临床上不易判断两者屮哪个先发生。心电图检查对AMI诊断的意义心电图对冠状动脉急性堵塞导致透壁ttAMI的诊断准确性很高，近100%。如症状可疑,一次心电图无明确改变者，应根据情况隔数小时复查，反复多查儿次以免漏诊。12个导联的常'规心电图包括部位不全面，最好加作V3R、V4R、V5R、V7、V8和V9导联，对右室和正后壁梗塞才

6、不至遗漏。(1)超急性期高尖T波，可能原为倒置的T波突然变为直立。对高尖T波不注意谋认为正常。并需与提前复极鉴别，前者变化快，后者无动态改变。(2)有时耒能观察到发病最早期的心电图，然而有一系列ST-T演变过程，仍然可判定为近期内的心肌梗塞。(3)合并左束支传导阻滞常掩盖AMI图形，无心肌梗塞时出现梗塞图形，有以下改变应考虑到AMI的nJ能：①原发性ST-T改变，ST-T与QRS主波方向一致；②V5,V6导联出现小Q波；③V5,V6导联出现S波；④QRS普遍电压降低；⑤下壁梗塞1【、IILaVF可出现Q波；⑥左束支传导阻滞时胸前导联向左R波进行增高不明显，VI、V2

7、#至V3、V4呈QS型，易谋认为前间隔或前壁梗塞。(4)预激综合征图形冇时类似心肌梗塞，冇时又可将心肌梗塞图形掩盖。(5)心内膜下心肌梗塞，心肌梗塞未穿透到心室壁的一半时，心电图不出现界常Q波，只在梗塞部位的导联，ST段明显下降及T波倒置。从心电图上不易与严重的心肌缺血鉴别，必须结合临床表现、酶学变化及心电图的演变过程，T波符合AMI演变规律，持续数H,有时伴有R波振幅降低，才能作出诊断。另一种不典型心内膜下心肌梗塞心电图改变仅冇T波倒置，无异常Q波及ST段改变，T波改变符合AMI演变过程，结合临床症状及血清酶升高，诊断也可成立。劳力型心绞痛频繁发作后T波持续倒