内河航道临、跨、过、拦河建筑物(其他设施)许可申请表

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1、内河航道临、跨、过、拦河建筑物（其他设施）许可申请表航道名称：等级：高程系统：项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请事项情况建筑物名称地点岸别抽（排）水口结构形式管口直径(米)流量(立方米/秒)伸出岸线距离(米)横向流速(米/秒)船厂房屋及其他设施占用岸线(米)下水方式前沿顶高程(米)纵深(米)距航道中心线距离(米)航道交叉道口弯曲半径（米）占用岸线（米）专用航道纵深（米）专用航道口宽（米）专用航道底宽（米）专用航道护岸型式申请理由附送资料备注申请人：日期：内河航道临、跨、过、拦河建筑物（其他设施）许可

2、申请表（示范文本）航道名称：XX运河等级：四级高程系统：吴淞高程项目名称新开挖取、排水口申请人名称/姓名XX市XX公司地址XX市XX路XX号法定代表人/负责人张三电话1234567邮政编码200000受委托人李四电话7654321邮政编码200000申请事项情况建筑物名称XX公司生产用取、排水口地点取水口103K+520；排水口103K+450岸别右岸抽（排）水口结构形式顺直式管口直径(米)0.6流量(立方米/秒)取水口：0.056排水口：0.041伸出岸线距离(米)0横向流速(米/秒)取水口：0.15排水口：0.14船厂房屋及其他设施占用岸线(

3、米)/下水方式/前沿顶高程(米)/纵深(米)/距航道中心线距离(米)/航道交叉道口弯曲半径（米）占用岸线（米）专用航道纵深（米）专用航道口宽（米）专用航道底宽（米）专用航道护岸型式//////申请理由我公司为生产需要，申请在XX运河103K+520、103K+450右岸分别建设取水口、排水口各一个。取（排）水口采用顺直式结构形式，管口直径0.6米，横向流速经计算为取水口0.15米/秒，排水口为0.14米/秒。附送资料1.有效身份证明材料2.工程建设项目批准材料（含用地、规划手续等）；3.取（排）水口平面位置图、航道断面图、取（排）水设计横向流速；

4、4.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；5.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；6.护岸、绿化恢复或补偿方案。备注无申请人：XX市XX公司(印)日期：2005年4月1日