内河航道临、跨、过、拦河建筑物（桥梁）

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1、内河航道临、跨、过、拦河建筑物（桥梁）许可申请表航道名称：等级：高程系统：项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请事项情况结构型式地点轴线的法线与航道中心线的交角（º）水流横向流速（米／秒）梁底高程跨径（米）左承台顶高（米）右承台顶高（米）净高（米）侧高（米）净宽（米）上底宽（米）斜边水平距离（米）通航孔（个）河面宽度（米）设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)与相邻水上过河建筑物的轴线间距与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离申请理由附送资料备

2、注申请人：(印)日期：年月日内河航道临、跨、过、拦河建筑物（桥梁）许可申请表（示范文本）航道名称：XX运河等级：四级高程系统：吴淞高程项目名称新建XX大桥申请人名称/姓名江苏XX市XX镇政府地址XX市XX镇XX路法定代表人/负责人张三电话1234567邮政编码200000受委托人李四电话7654321邮政编码200000申请事项情况结构型式斜拉桥地点XX运河8K＋100处轴线的法线与航道中心线的交角（º）0水流横向流速（米／秒）0梁底高程跨径（米）左承台顶高（米）右承台顶高（米）净高（米）11.9100//7侧高（米）净宽（米）

3、上底宽（米）斜边水平距离（米）通航孔（个）/8888/1河面宽度（米）设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)784.92.400-0.2与相邻水上过河建筑物的轴线间距与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离2000米1000米申请理由为加快我镇路网建设，申请在XX运河8K＋100处新建桥梁一座，桥梁一跨过河、水中无墩桩，通航净高7米。附送资料1.有效身份证明材料2.工程建设项目批准材料（含用地、规划手续等）；3.航道平面、断面图；4.桥梁平面位置图、立面图；5.通航孔两侧墩柱防护设施的设置

4、方案；6.桥梁净高提示牌、桥名牌、（非一跨过河的桥梁）桥涵标、桥区航标的设置、维护、管理方案；7.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；8.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；9.护岸、绿化恢复或补偿方案。备注无申请人：江苏XX市XX镇政府(印)日期：2005年4月1日注：斜体字为申请人填制内容。