内河航道临、跨、过、拦河建筑物(架空电线)许可申请表(含示范本)

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1、内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线）许可申请表航道名称：等级：高程系统：项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请事项情况地点结构型式电压等级（KV）净高（米）左岸塔杆离航道边缘距离（米）右岸塔杆离航道边缘距离（米）河面宽度(米)最高通航水位(米)申请理由附送资料备注申请人：日期：注：斜体字为申请人填制内容。内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空电线）许可申请表（示范文本）航道名称：XX运河等级：四级高程系统：废黄河高程项目名称架设跨河电力线申请人名称/姓名江苏省电力公司XX县供电公司地址XX县XX路XX号法定代表人/负责

2、人张三电话1234567邮政编码200000受委托人李四电话7654321邮政编码200000申请事项情况地点XX船闸下游1.85KM结构型式电压等级（KV）净高（米）塔式一跨过河11019.25左岸塔杆离航道边缘距离（米）右岸塔杆离航道边缘距离（米）7070河面宽度(米)最高通航水位(米)457.4申请理由为建设XX线供电工程，现申请跨越XX运河架设110V电力线。塔式架设、一跨过河，缆线夏季垂弧最低点19.25米，左、右岸塔杆离航道边缘距离均为70米。架设地点位于XX船闸下游1.85KM处。附送资料1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.作业具体地点

3、的航道平面图、过河线缆立面图；4.专用标志的设置、维护、管理方案；5.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；6.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；7.护岸、绿化恢复或补偿方案。备注无申请人：江苏省电力公司XX县供电公司(印)日期：2005年4月1日注：斜体字为申请人填制内容。