内河航道临、跨、过、拦河建筑物(架空管道、渡槽)许可申请表(含示范本)

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1、内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽）许可申请表航道名称：等级：　高程系统：项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请事项情况结构型式地点轴线的法线与水流流向的交角（º）用途管道（槽）底高程跨径（米）左墩柱顶标高（米）右墩柱顶标高（米）净高（米）侧高（米）净宽（米）上底宽（米）斜边水平距离（米）河面宽度（米）设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)与相邻水上过河建筑物的轴线间距与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离

2、申请理由附送资料备注申请人：)日期：注：斜体字为申请人填制内容。内河航道临、跨、过、拦河建筑物（架空管道、渡槽）许可申请表（示范文本）航道名称：XX运河等级：四级　高程系统：吴淞高程项目名称建设架空管道申请人名称/姓名XX市XX化工公司地址XX市XX路XX号法定代表人/负责人张三电话1234567邮政编码200000受委托人李四电话7654321邮政编码200000申请事项情况结构型式杆式一跨过河地点XX运河70K+800轴线的法线与水流流向的交角（º）/用途输送原料管道（槽）底高程跨径（米）左墩柱顶标

3、高（米）右墩柱顶标高（米）净高（米）11.060//7.0侧高（米）净宽（米）上底宽（米）斜边水平距离（米）/5858/河面宽度（米）设计最高通航水位(米)设计最低通航水位(米)设计河底高程(米)实际河底高程(米)504.02.0//与相邻水上过河建筑物的轴线间距与弯道、分流口、港口作业区和锚地等距离300/申请理由为跨河输送化工原料，现申请跨越XX运河架设管道一根。杆式架设、一跨过河，管底高程11.0米，跨径60米，净宽、上底宽均为58米，架设地点位于XX运河70K+800处，与相邻最近的桥梁约300

4、米。附送资料1.有效身份证明材料；2.工程建设项目规划手续；3.航道平面、断面图；4.管道平面位置图、立面图；5.通航孔两侧墩柱防护设施的设置方案；6.管道净高提示牌的设置、维护、管理方案；7.保障航道正常通行和航道及其设施安全的措施文本；8.清除施工遗留物的方案文本（含清除期限、废弃物弃置地点等）；9.护岸、绿化恢复或补偿方案。备注无申请人：XX市XX化工公司(印)日期：2005年4月1日注：斜体字为申请人填制内容。