内河航道临、跨、过、拦河建筑物(过河管线、隧道)

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1、内河航道临、跨、过、拦河建筑物(过河管线、隧道)许可申请表航道名称:等级:高程系统:项目名称申请人名称/姓名地址法定代表人/负责人电话邮政编码受委托人电话邮政编码申请事项情况地点结构型式管线用途管(隧)道外径(米)管(隧)道顶标高(米)左岸入土点离航道边缘距离(米)右岸入土点离航道边缘距离(米)河面宽度(米)航槽设计底标高(米)航槽实际底标高(米)最低通航水位(米)申请理由附送资料备注申请人:(印)日期:年月日

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