crrt并发症及处理ppt课件

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1、CRRT并发症及处理1前言PICU中CRRT应用：急性肾损伤(AKI)，肾功能衰竭(ARF)CRRT应用拓展：多脏器衰竭，免疫性疾病，严重脓毒症血液净化（透析）已成为脏器支持和重症疾病的重要救治措施血液净化方式根据病情有不同选择：CVVHD,TPE等ICU中血液透析滤过方式(CVVHDF,CVVHD)应用最多2前言CRRT是一类有创治疗，存在并发症技术提高可最大程度上降低和减轻并发症（需要专业培训）技术提高及改进和不断经验积累使CRRT技术日趋成熟常见并发症大多较轻，较容易得到防治严重并发症已很少见，但一旦发生可能会危急病人生命并发症相关内容需要医患沟通和签署知情同意书3CRRT并

2、发症血管穿刺及导管留置CRRT管路血液并发症CRRT运转并发症血流动力学并发症水电解质及酸碱平衡失调营养物质丢失及营养不良药物意外丢失肾功能恢复延迟4一.血管穿刺并发症通常需要大静脉置管，有一定技术要求插管成功是CRRT的前提新生儿或婴幼儿插管困难：失败，并发症5血管穿刺及导管留置并发症出血血栓形成动静脉瘘形成血肿形成动脉瘤形成血胸气胸心包填塞心律失常气体栓塞导管相关感染6小儿中心静脉置管7血管穿刺并发症并发症：穿刺损伤，出血，血肿，动脉瘤，动静脉瘘形成血栓形成血流感染：股静脉穿刺，免疫耐受病人静脉血流阻塞：锁骨下静脉严重并发症气胸，血气胸乳糜胸（左侧颈内静脉置管时）

3、心包填塞，心律失常，气栓后腹膜血肿，大血管撕裂8血管穿刺并发症预防措施穿刺部位选择：首选颈静脉股静脉置管感染率高于颈内静脉技术改进：超声引导，提高成功率导管维护：外露部分直观（不要覆盖）外端消毒，操作抗凝剂封管：CRRT间歇期病情评估及处理：出血倾向病人穿刺应慎重，预防性止血处理9血管穿刺并发症并发症处理：严重时处理通常较困难，不易获得病家的理解应在治疗前进行评估和签署告知书内科保守：药物（止血，溶栓）物理（压迫，体位）外科处理：止血，血管修补血胸，血气胸外科处理10止血剂选择一般止血药：止血敏0.125~0.25g，ivgtt,qd~bid止血芳酸0.1~0.2g，ivgtt,q

4、d维生素K10mg,ivgttqd凝血因子：凝血酶原复合物:10~20u/kgivgtt冷沉淀物:10~20u/kgivgtt，冰冻血浆：10ml/kgivgtt其他药物：立止血（巴曲酶）：1~2u/次ivgtt生长抑素：5~8µg/kg,iv缓注;维持5~10µg/kg/hr洛赛克：20~40mgivgtt,qd11下肢血栓形成处理记录下肢体征：浮肿，色泽，脉搏，再充盈时间血管超声检查患肢动静脉血流抬高患侧肢体：30~45度药物治疗（抗凝活血）低分子肝素0.5~1mg/kg/d，皮下低右：5~10ml/kg,ivgtt,bid丹参：2~10ml/kg,ivgtt,bid尿激酶：4

5、ku/kg,ivgtt,30~45min,维持4ku/kg/h×2d外科治疗：取栓，血管重建注意：以保护肢体功能，防止肢体坏死为原则12留置导管并发症双腔导管：血流无效循环问题(recirculation)注意血路方向，不可反向导管深度足够可降低无效循环导管腔内血液瘀滞：结果导致引血量不足导管扭转，管壁塌陷：结果导致引血量不足导管选择及质量，固定情况，体位，抗凝程度13引血不畅的原因导管选择过小或过大插管位置、固定与体位不协调导管扭转，病人过度活动管内血栓形成凝血紊乱或失控：有抗凝不足或病人凝血紊乱的基础血容量不足14引血不畅的观察、识别及处理观察要点：吸血压负值报警：低于-50m

6、mHg调整导管位置时Paccess有较大波动外表观察：导管扭转或打折脱开机器后从导管抽血困难血压不稳，CVP降低有抗凝不足或病人凝血紊乱的基础应密切关注穿刺静脉远端肢体紫绀及肿胀提示可能有静脉血栓形成15引血不畅的观察、识别及处理处理调整导管位置：角度，深度，旋转180度调整抗凝治疗水平适当补充血容量更换导管治疗间歇期肝素封管更换导管困难时可适当降低血流量16导管相关感染有创，开放性伤口导致存在机会性感染问题预防为主：抗菌导管，无菌操作及护理无cuff导管留置时间：颈内静脉<3周；股静脉<5日间歇期导管护理：抗菌液，局部消毒擦拭即敷贴处理感染：局部皮肤感染处理（一般较少有问题）创口

7、、导管及血流细菌监测及培养更换导管或及早拔除导管针对性抗生素应用17置管部位优点缺点股静脉操作简单活动受限、留置时间短致命性并发症少锁骨下静脉舒适、易固定置管技术要求高、易发生气胸等致命性留置时间长并发症、中心静脉狭窄发生率高、凝血机制障碍者禁忌颈内静脉留置时间长不易固定、舒适感差中心静脉狭窄发生率低、致命性并发症罕见CBP的血管通路18CRRT运转并发症管路故障空气栓塞透析滤器故障透析效率降低体温不升CRRT管壁生物不相容免疫系统异常激活急性过敏反应19CRRT管路