股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床应用探讨.doc

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时间:2018-09-02

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1、股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折的临床应用探讨【关键词】股骨干骨折治疗带锁髓内钉近年股骨干骨折,特别是复杂的股骨干骨折随着车祸的增加发生率有所增高,传统的治疗方法如牵引复位、钢板及普通型髓内钉等内固定,疗效有时不尽人意。由于带锁髓内钉的设计、制作工艺和材料的改进,扩大了髓内钉治疗长骨干骨折的适应证。带锁髓内钉作为一项新技术在临床获得极大的推广应用,提供了一种新的内固定方法,分顺行和逆行髓内钉。资料与方法一般资料:我们自1999年采用股骨带锁髓内钉治疗股骨干骨折特别是复杂性的股骨干骨折48例,男31例,女17例;年龄19~76岁,平均3

2、5.2岁。新鲜骨折41例,其中中上断骨折22例,远端骨折14例,有骨缺损的股骨干骨折5例;陈旧性骨折骨不连7例,其中钢板内固定失败6例,普通型髓内钉内固定失败1例。治疗方法:新鲜骨折中12例横折病例采取闭合穿钉,其他采取开放性复位穿钉固定,有骨缺损者同时行植骨术。陈旧性骨折全部采用开放性复位穿钉固定植骨术。手术方法:①顺行交锁髓内钉。闭合复位穿钉固定者术前可行骨牵引,术中采取仰卧位,于大粗隆处纵行切开5~8cm,暴露大粗隆,于此处插入导钉进入髓腔,牵引复位使导钉经过骨断端,髓腔扩大器扩髓,沿导钉旋入主钉,拧入近侧锁钉,利用锁钉瞄准

3、器拧入远侧锁钉。开放复位穿钉固定者以骨折端为中心,大腿前外侧切口常规显露骨折端,局部稍剥离骨膜,了解骨折相对关系,极度屈髋位,从骨折近端以最细髓腔锉逆行扩髓并从粗隆上凹穿出,再在局部皮肤小切口,并分离至粗隆上凹、扩孔、骨折复位,固定钳维持,骨片可同时进行复位,单纯骨折和简单粉碎性骨折均可获得解剖复位。根据髓腔粗细顺次扩髓,旋入合适粗细和长度的髓内钉,锁入远近锁钉,如有大骨片在尽可能少剥离骨膜情况下用钢丝捆扎固定,仍游离的小骨片可用碎骨固定钳嵌入骨折间隙,安装钉尾螺帽,逐层缝合。陈旧性骨折、骨不连及骨缺损病例均行植骨。②逆行交锁髓内

4、钉。股骨远端骨折患者取仰卧位。膝后部放置软垫使膝关节屈曲30°~40°以方便骨折的复位和固定。根据骨折严重程度以及是否累及髁间和关节面决定开放或闭合复位。通过膝前中线切口和髌内侧关节囊进入膝关节。如有关节处骨折则切开复位,用克氏针或松质骨螺钉固定冠状面的骨折,关节面要求解剖复位,髓内钉的进针点选在髁间窝,位置恰好在后韧带起点的前方1cm处,开孔器开孔,插入圆头导针,扩髓至大于所选髓内针10mm,钉尾沉入关节面下1~2cm。安装瞄准器,进行远近锁钉锁定。同时行骨折端的加压,如骨质缺损较多,可考虑植骨。完成固定后将髓内钉帽旋入钉头部,

5、可防止髓腔渗血进入关节腔。术毕用生理盐水冲洗至清洁,并放置引流。结果48例患者均获随访,随访时间8个月~3年,平均14个月,骨折愈合时间为3~9个月,平均6个月。其中出现1例髓内钉锁钉断裂,2例髓内钉锁钉松动、退钉现象。1例术后11个月仍无明显骨痂生长,考虑为原发骨折时有较大范围骨缺损而未行植骨。再行植骨术4个月后愈合。2例早期施术者远端向后成角约15°畸形愈合,X2线片显示髓内钉长度不够,未完全进入股骨干峡部。其余病例均在术后3~9个月骨折正常愈合。68例患者术后5天行下肢CPM机被动加主动功能锻炼,1个月膝关节功能屈伸活动度大

6、于110°。讨论股骨是下肢负重骨,要求骨折至少达到功能复位,缩短畸形不超过2cm。股骨干骨折采用牵引保守治疗很难达到满意复位,特别是多段斜型、螺旋型并发游离骨块等复杂骨折。钢板固定,手术创伤大,剥离骨膜多,对骨折血供破坏严重,由于加压钢板应力遮挡效应,也不利于骨折愈合。且属于偏离中轴的固定,钢板所承受的弯曲应力大于髓内固定,并不是理想内固定物[1]。普通髓内钉对于中上段骨折尚可应用,但不适合中下段骨折。近年来,由于对带锁髓内钉生物力学效应的理解、生物力学设计的改进和手术技术的完善,带锁髓内钉已经成为治疗长骨复杂骨折的主要方法[2]

7、。股骨带锁髓内钉内固定具有轴线固定,所受弯曲应力小,弹性固定,既能保持一定的强度,又能保持骨折愈合所需的生理应力,刺激骨痂生长,交锁固定,防止了骨折端的旋转和重迭移位,骨皮质血供破坏小,应力遮挡小,术后再骨折可能性小等优点。其中股骨逆行交锁髓内钉治疗股骨髁上骨折创伤小,对骨折处骨膜剥离小,骨折愈合时间短,明显优于95°髁动力加压钢板,L型髁钢板及普通钢板螺丝,是治疗股骨髁上骨折的首选方法。锁钉断裂退出及失锁是其主要的并发症之一,可发生在近端或远端,以远端多见[3]。本组断钉、松动及远端锁钉失锁情况均发生于远端。分析原因主要有:①负

8、重过早,锁钉承受髓内钉剪切力过大。②锁钉退出系手术时锁钉困难,反复钻孔,使锁钉失去与骨皮质的把持力。③应用带锁髓内钉器械不熟练或者长期使用器械准确度降低。预防措施:①)对于陈旧骨折骨缺损病例,应充分植骨,不要过早负重活动。②骨折端存在间隙时,在没有

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