腹股沟疝术中疝囊寻找困难的对策.doc

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1、腹股沟疝术中疝囊寻找困难的对策作者：叶卫雄王秉升周金成【关键词】腹股沟疝术疝囊自经典的Bassini疝修补术创立至今的一百余年中，腹股沟疝手术的修补方法及材料均有很大的进展及变化[1]。但是文献关于这一常规手术中未能找到疝囊的处理方法报道较少，本次研究拟就术中疝囊寻找困难时有关的临床策略作一探讨。　　1　临床资料　　1.1　一般资料　1997年1月至2007年1月建德市第一人民医院进行了512例(侧)腹股沟疝修补术，术中寻找疝囊困难者23例，其中男性18例，女性5例，年龄7～87岁，平均(58.20±16.61)岁。手术中6例确诊为滑疝;10例疝囊在腹股沟管

2、内位置隐蔽;4例疝囊位于腹股沟管之外(股疝2例、闭孔疝1例、腹壁疝1例);其余3例未能找到疝囊。　　1.2　手术方法　20例找到疝囊后按相应疝的处理要求进行修补。未找到疝囊的3例，其中2例考虑为腹膜后脂肪组织下移，手术中去除多余的脂肪组织，并予加固腹股沟管后壁;另1例明确为扩张的大隐静脉球，未予处理。　　1.3　结果　20例寻找疝囊困难者术后全部随访1年以上，均未发现复发;2例明确不存在疝囊者，术后随访(4～12月)也未再出现复发情况。　　2　讨论　　腹股沟疝修补是基层医院广泛开展的手术之一。手术中成功寻找疝囊是实施后续修补的重要前提。腹股沟斜疝的大部分疝囊

3、可以比较容易的在精索前内侧找到，但有时也会出现难以找到的情况。术中未能顺利找到疝囊，主要有以下四种原因：①疝囊在腹股沟管内位置隐蔽;②滑疝;③疝囊位于腹股沟管之外;④术前诊断错误，肿块不是疝囊。为此，术者要详细询问病史，全面认真查体，尤其是腹股沟区肿块的位置、活动度及质地等，做到心中有数，同时结合B超等影像学检查结果，争取作出正确诊断。2　　当疝囊在腹股沟管内位置隐蔽时需要术者耐心细致地解剖。手术中，首先游离精索至内环缘，纵向分开提睾肌筋膜和肌纤维，因增厚的提睾肌筋膜可隐蔽疝囊，故应沿此切开此筋膜，本次研究就有2例在肥厚的提睾肌筋膜中找到疝囊。此外，未下垂的

4、小疝囊有时可位于内环下方，对肿块较小且偏外的疝应重点查找此处。本次研究即有3例，均为较瘦的青年女性，可纳性肿块为花生样大小且位置偏外侧，术中在此位置找到疝囊。疝囊存在的同时也可能伴有腹膜外脂肪组织的下移，有时需要打开其表面的筋膜，剥除脂肪组织便可显露疝囊。因此，腹股沟疝修补术中不能仅仅满足于较易发现的疝囊，还需要仔细解剖以防遗漏隐匿性疝囊。　　术前仔细查体对滑疝的诊断非常有帮助，下列情况应高度怀疑腹股沟滑疝的存在：①腹股沟区存在较大且较难回纳的疝块，患者平卧位手法进行回纳，放手压力解除后疝块很快膨出者;②疝块虽已回纳，但阴囊颈部仍感精索肥厚或有伴行物，或者内

5、环口较大，检查时手指与外环间似觉有内脏组织者。腹股沟滑疝是一种特殊而少见的类型，可以是腹股沟斜疝，亦可是腹股沟直疝。其解剖特点是覆盖脏器的腹膜脏层随同脏器一同经疝环向外滑出，疝囊壁的一部分由不完全被腹膜脏层所包绕的脏器构成，同时滑出的脏器又构成了疝内容物。根据疝囊与脏器的关系可将滑动疝分为3型：Ⅰ型疝囊内滑动疝，滑出之脏器有较完全的腹膜覆盖，游离于疝囊中，但无肠系膜。实际上该型滑动疝脏器紧邻疝囊颈部或接近疝囊颈部并有部分器官经一侧突出在疝囊腔中。Ⅱ型疝囊旁滑动疝：滑出脏器有部分腹膜，此型最为常见。Ⅲ型疝囊外滑动疝：滑出之脏器大部分在腹膜外，仅小部分与疝囊连接

6、。本次研究6例滑疝中5例为Ⅱ型，另1例为Ⅲ型。对于滑动性疝，术者要认真思考，并回忆病史及体检情况进行综合判断，术中冷静对待出现的困难及意外，从而避免不必要的脏器损伤。如在分离过程中发现较粗大的血管或遇有肌肉组织等，组织容易渗血，切勿随意切割，强行分离。只要时刻想到有滑动疝的可能，就可减少损伤的发生。对滑动疝的处理比较理想的是采用腹股沟切口内联合腹腔切口疝修补术(LaRoque法)，将参与组成疝囊的脏器与疝囊的其他部分分离，关闭活动脏器的腹膜裂口，使之形成由壁层腹膜组成的疝囊，然后再按照腹股沟疝的要求高位结扎或缝合，修补并加强腹壁。但有时患者在手术体位时，加上

7、麻醉因素后，脱出的脏器已经复位，诊断滑动疝实属困难，特别是Ⅱ、Ⅲ型。　　经过仔细的寻找如仍未发现疝囊，则可能在腹股沟管后壁寻找直疝或在腹股沟韧带下方寻找股疝或闭孔疝。有时通过进一步游离腹外斜肌上瓣，偶可发现越过联合肌腱的直疝;或者也可能通过切开腹横筋膜后找到位于腹膜和腹横筋膜之间的间隙性疝或部分膀胱壁疝。肥胖患者有时则很难鉴别腹股沟疝和股疝或闭孔疝。这时需要向下游离或牵开皮瓣，暴露腹股沟韧带下缘到耻骨结节，寻觅股疝或向外膨出的闭孔疝。如疝囊寻找仍无结果，则应考虑诊断错误的可能，需查证是否存在皮下脂肪瘤、肿大淋巴结、大隐静脉曲张球或腰大肌脓肿等。本次研究有2例

8、未寻找到疝囊，患者均较肥胖，腹膜后脂肪组织多，考虑为