居民个人健康调查表

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1、居民个人健康调查表编号□□□□□□□□户主姓名户口地址本人姓名现住地址身份证号与户主关系联系电话邮编户主配偶子女孙子女父母祖父母兄弟姐妹□工作单位1．出生日期：年月日□□□□□□□□2．性别：1.男性2.女性□3、民族：1.汉2.土家族3.苗4.回5.其它□4.婚姻状况:1.未婚2.已婚3.再婚4.离婚5.丧偶□5.文化程度:1.文盲2.小学3.初中4.高中技校5.中专6.大专7.本科及以上□6.职业状况:1.工人2.农民3.科技4.行政干部5.金融财务6.商业服务7.教师8.医务9.新闻、文艺、出版10.体育11.司机12.家务13.离退休14.其它□7.医费用承担:1.公费2.基本医疗保

2、险3.合作医疗4.劳保5.自费6.其它(请注明)□8.A.是否经常在以下医疗单位就诊0.否1.是个体开业□社区卫生服务中心(站)□门诊部、所□街道医院(乡镇医院)□区县医院□市级医院□部队医院□职工医院□其它(请注明)□专科医院□B.到该单位就诊原因0.否1.是合同单位□离家近、方便□医方技术好□服务态度好□设备好□收费合理□其它(请注明)□C.上年就诊次数(填具体次数)次□□9.A.你是否吸烟0.否1.是2.已戒□B.如吸烟,哪年开始吸烟的?年□□□□C.吸烟量:1.偶尔2.每周一盒3.每周二盒4.两天一盒5.一天一盒6.一天两盒以上□D.哪年戒的?年□□□□10.A.您是否经常饮洒?0.

3、否1.是2.已戒□B.如饮洒,从开始饮洒到现在年□□C.每月饮各类洒相当60°C白洒量(1)1斤以下(2)1-1.9斤(3)2-3.9斤(4)3斤以上□D.哪年戒洒的?年□□□□11.A.您是否有药物依赖(药赖)0.否1.是□B.具体药物1.安定类2.安眠药类3.吗啡类4.其它(请注明)□C.每日服量片□□12.您的饮食习惯:0.否1.是喜甜食□喜咸食□经常吃油炸食物□经常吃过热食物□13.A.您是否经常进行体育锻炼:0.否1.是□B.参加体育锻炼年数年(填具体年数)□□C.锻炼的类型1.步行、骑自行车2.太极拳、气功及武术3.舞蹈及体操4.球类5.跑步6.其它(请注明)□D.参加体育锻炼次

4、数1.每周<3次2.每周3次3.每周3次以上4.不规律运动□E.每次活动时间1.<20分钟2.>20分钟□14.A.您认为您现在健康状况怎样?1.很好2.一般3.体弱4.很差5.长期卧床□B.与同年龄的人比较,您认为您的健康状况是1.很好2.差不多3.较差□C.与一年前比较,您认为您现在的健康状况是1.很好2.差不多3.较差□D.您对您的健康状况是否满意?1.很满意2.满意3.不太满意4.很不满意□15.A.二年内您是否做过全面健康检查0.否1.是B.未做过检查的原因1.无人通知检查2.不知道需要检查3.不愿意检查4.其它(请注明)□16.目前个人居住情况1.独自居住2.与配偶一起居住3.与

5、子女、孙辈一起居住4.与配偶、子女一起居住5.与其它人一起居住（请注明）□17．身高（cm）□□□·□体重(kg,精确到0.2kg)□□□·□18.腰围(cm)□□□臀围(cm)□□19.血压:收缩压值(mmHg)□□□舒张压值(mmHg)□□□20.视力左眼□·□右眼□·□21.尿糖:1.－2.＋－3.＋4.＋＋5.＋＋＋6.＋＋＋＋□22.A.15—64岁妇女二年内是否做过乳房检查0.否1.是□2.发现问题(请注明)B.1.临床检查2.红外线3.钼把4.B超5.其它(请注明)□未做过检查的原因1.无人通知检查2.不知道需要检查3.不愿意检查4.其它(请注明)□23.A.已婚妇女二年内是否

6、做过子宫颈癌细胞刮片检查0.否1.是B.未做过检查的原因1.无人通知检查2.不知道需要检查3.不愿意检查4.其它(请注明)发现问题(请注明)□24.您是否存在伤残和功能障碍0.否1.是肢体伤残□听力障碍□精神障碍□全聋□视力障碍□咀嚼障碍□完全失明□其它(请注明)□25.家族史(只限于亲生父母)0.否1.是2.不祥父母父母高血压□□恶性肿瘤□□冠心病□□精神疾病□□脑卒中□□青光眼□□糖尿病□□其它(请注明)□□26.个人主要病史0.无1.有2.不祥高血压□恶性肿瘤□冠心病□慢性支气管炎□脑卒中□肺心病□糖尿病□白内障□心肌梗塞□青光眼□高脂血症□骨关节病□肺结核□其它(请注明)□27.老年

7、行为能力调查(≧60岁老人填写)0.无困难、不需要别人帮助1.自己有些困难2.自己很困难3.完全依赖别人洗澡□购物□穿衣□洗衣□吃饭□做饭菜□上厕所□打电话□窒内运动□自理经济□上楼梯□能走完200—300m□能独立坐汽车□28.目前您需要哪些服务?1.健康咨询2.饮食指导3.体格检查4.家庭病床5.上门护理、康复服务6.其它(请注明)□29.A.您家平均每人月用于饮食的费用是多少元?1.<150元2.150