【7A版】农村居民健康调查表.doc

《【7A版】农村居民健康调查表.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、7A版优质实用文档家庭编码：户主姓名：联系电话：家庭址住：市县（市）乡镇村调查员姓名：调查日期：年月日审核员姓名：审核日期：年月日第一部分：家庭一般情况调查表本表由最熟悉家庭情况的人回答1您全家共有多少人？（包括户籍人口及近半年内居住在本户的亲戚、保姆等）2近半年内，常住在家里多少人？3在县外务工并且半年内不常在家居住的人口数（包括随行人员，如配偶、孩子和父母等）4距离您家最近的医疗单位为：（1）私人诊所（2）村卫生室/社区卫生服务站（3）乡镇卫生院（4）县级及以上医院（5）其他（请注明）5您家离最近医疗单位的距离：⑴不足1公里⑵1

2、-⑶2-⑷3-⑸4-⑹5公里及以上-16-7A版优质实用文档7A版优质实用文档6去最近医疗单位所需时间为多少分钟？（以容易获得的最快方式，如乘交通工具或步行）7您家离乡镇卫生院的距离为多少公里?8A您家去年一年用于药品、医疗服务及用品支出多少元？8B您家去年一年用于日常生活的消费性支出共多少元？(包括食品、衣着及日用品、住房及水电燃料、交通通讯、文化教育和娱乐支出，不包括医药费支出)8C您家去年一年生产经营性费用支出多少元？8D您家去年一年其他支出多少元（除以上支出外）9A去年一年您全家：打工收入多少元？9B农业收入多少元？9C经商

3、、办厂收入多少元？9D其他收入多少元？（不包括政府补助）10您家是否被确定为政府的医疗救助对象?⑴是⑵否⑶不知道11您家是否被列为本地的贫困户或低保户？⑴贫困户⑵低保户⑶两者都是⑷都不是12调查前一年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助？(1)是(2)否12A如是，各种补助折合成人民币共计多少元？-16-7A版优质实用文档7A版优质实用文档12B其中，医疗补助为多少元？第二部分住户成员健康与卫生服务利用调查表表2A.住户成员个人基本情况调查（所有成员一起问）住户成员编码（01为户主，其他按调查顺序）0102030405061住户成

4、员姓名:2与户主关系:⑴户主⑵配偶⑶子女⑷孙子女⑸父母⑹祖父母⑺兄弟姐妹⑻其他3性别：(1)男(2)女4出生日期：（月/年）/////5文化程度:(1)文盲半文盲（2)学龄前儿童（3)小学（4)初中（5)高中/技校（6)中专（7)大专及以上6婚姻状况(18岁及以上):（1)未婚（2)在婚（3)离婚（4)丧偶7主要从事的职业：（1）农业劳动者（农林牧渔）（2）个私企业职工(3)乡村医生(4)村干部(5)教师(6)学前儿童、学生(7)外出打工(8)经商、办厂（9）其他(请注明)-16-7A版优质实用文档7A版优质实用文档8目前拥有的医疗

5、保障(可多选)：(1)城镇职工基本医疗保险(2)公费医疗(3)城镇居民医疗保险(4)新型农村合作医疗(5)其他社会医疗保险(6)商业医疗保险（7）没有9平时吸烟情况：（1）从不吸烟（2）吸烟（3）已戒烟10平时饮酒情况：（1）不饮或很少饮（2）经常饮11目前健康状况：（1）良好（2）较好（3）一般（3）较差（5）很差12调查前2周内，您是否觉得有身体不适?(１)是（需调查表3B）(2)否13近半年内，您是否患有经医生诊断的慢性病?(1)是(2)否（跳问15）14如有，患有以下哪些慢性病：（1）高血压（需调查表3C）（2）糖尿病（需调

6、查表3C）（3）心脑血管疾病（4）其他（请注明）15在20GG年一年内，您是否因病伤、分娩等原因住医院？（1）是（需调查表3D）（2）否（跳问17）16如有住院，住了几次（次）？17在20GG年一年内，是否有医生诊断您需要住院，而您没住的情况？-16-7A版优质实用文档7A版优质实用文档(1)是(2)否18若有，共有几次（次）？19未能住院主要原因：⑴没必要⑵无时间⑶经济困难⑷无床位⑸无有效措施⑹医院服务差（7）自我医疗（8）其他（请注明）表2B.2周病伤情况调查（如2周内同一成员患有多种病伤，则每种疾病各填一列）住户成员编码（成员

7、编码与表3A一致）1在调查前的2周内，您患的是什么病或伤？(填疾病名称)2查填疾病编码3您患的病是:(1)急性病两周内发生（2)急性病两周前发生延续到两周内（3)慢性病持续到两周内4您这次病伤在近2周内持续了多少天？5您患病后，是否进行了治疗？(1)否(2)是（跳问7）6如未治疗，最主要原因是什么?(1)自感病轻(2)经济困难(3)无时间(4-16-7A版优质实用文档7A版优质实用文档)交通不便(5)无有效措施（6）服务差（7）其他7如您进行了治疗,采用什么方式:(1)纯自我医疗(2)找医生看病治疗（跳问11）(3)自我医疗和看医生

8、（跳问11）8如果是纯自我医疗，您吃的药品来源是：⑴家里自备⑵药店买的(3)别人给的(4)其它（请注明）9如果是从药店买的，在哪里买的？（1）村药店（2）乡镇驻地药店（3）县驻地药店（4）其他（请注明）10纯自我医疗共计花费了多少钱？