深圳市健康社区居民相关情况调查表

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1、深圳市健康社区居民相关情况调查表编号【指导语】亲爱的居民，我们是健康社区创建小组工作人员，为了更好地建设健康社区，让您享有健康，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上划“√”或在“”填写实际内容。第一部分：个人一般状况：1.您的性别：⑴男⑵女2.您的年龄：周岁3.您的体重公斤，身高厘米4.您的户籍：⑴深圳户籍⑵暂住人口（有暂住证）⑶流动人口5.您的婚姻状况：⑴未婚⑵已婚⑶丧偶⑷离异6.您的文化程度：⑴文盲或半文盲⑵小学⑶初中⑷中专或高中⑸大学及以上7.您的职业：⑴机关事业单位⑵交通运输⑶商业、零售业

2、⑷生产、制造、修理业⑸餐饮、服务业⑹无固定职业⑺离退休人员⑻家务⑼学生⑽其他第二部分：健康知识1.您认为健康的标准是什么？⑴身体强壮⑵身体没有病⑶身体、心理和社会适应的完好状态⑷不知道2.下列关于健康的“四大基石”说法准确的是：⑴丰富营养，多量运动，限烟限酒，心理平衡⑵合理营养，适量运动，戒烟限酒，心理平衡⑶营养适量，合理运动，戒烟戒酒，心理平衡⑷不知道3.每天吃什么过多最容易导致高血压？⑴醋⑵食盐⑶味精⑷不知道4.预防肺癌的最主要措施是哪一项？⑴不吸烟⑵吃清洁卫生的食物⑶不饮酒⑷不知道5.与糖尿病关系最密切的一项是：⑴肥胖

3、⑵喜欢吃糖⑶吃水果过多⑷不知道6.您认为最有效预防病毒性肝炎的措施是下面哪一项？⑴多喝水⑵多吃动物肝脏⑶注射肝炎疫苗⑷不知道7.下面哪种行为最有可能传染艾滋病？⑴与艾滋病患者谈话⑵与艾滋病患者握手⑶输入有艾滋病病毒的血液⑷不知道8.预防牙周疾病的最有效的一种方法是：⑴经常刷牙有效地清除牙菌斑⑵合理饮食补充维生素⑶合理饮食治疗慢性病⑷不知道9.人体中哪种维生素缺乏会出现牙龈充血、易出血的症状？⑴维生素A⑵维生素B族⑶维生素C⑷不知道10.家庭中发生小面积烧伤或烫伤时首先要做的是哪一项？⑴马上去医院⑵先用冰水或冷水冲洗伤处20分

4、钟⑶立即包扎伤口⑷不知道11.预防食物中毒有效的方法是：⑴饭后吃点抗生素⑵减少去公共场所⑶不吃腐败变质或本身含有毒素的食品⑷不与他人共用洗手间⑸不知道21.您是否知道所在社区在建设健康社区：⑴知道⑵不知道2.健康社区是指：⑴居民很少生病⑵自然与社会环境和谐⑶健康的居民、健康的环境、健康的社会⑷不知道第三部分：健康行为与基本技能1.您是否每周至少喝酒2次，且平均每次喝白酒半斤（或啤酒3支）以上？⑴是⑵否2.您是否每天吸烟1支以上，且连续吸半年以上？⑴是⑵否3.您是否有饭前便后、工作结束、外出归来洗手的习惯？⑴是⑵否4.您是否有

5、吃早餐的习惯？⑴是⑵否5.近三年您是否每年进行1次常规体检？⑴是⑵否6.是否参加过社区组织的健康相关的活动？⑴是⑵否7.您每天睡眠大约多长时间？⑴4小时及以下⑵5～6小时⑶7～8小时⑷9～10小时⑸11小时以上8.您进行身体锻炼（如跑步、打球、打太极、做操、跳舞、游泳、爬山等等，每次持续半小时）的习惯是：⑴每天一次⑵每两三天一次⑶一周一次⑷每月一次⑸很少锻炼9.您每天刷牙的习惯是：⑴从来不刷牙⑵觉得牙齿脏时再刷牙⑶早上或晚上刷一次⑷早晚各刷一次⑸早中午刷三次10.心情烦闷时，您寻求解脱的方法是：⑴找熟悉的人倾诉，求得帮助⑵将

6、自己关在家里生闷气⑶对家人或其他人发脾气⑷不知道如何解脱⑸其他（请注明）11.如果您所住的楼层发生火灾，您逃跑的方向是：⑴向楼上逃跑⑵向楼下逃跑⑶不知道12.您是否会使用血压计正确测量血压？⑴是⑵否⑶不知道13.您是否会使用体温计正确测量体温？⑴是⑵否⑶不知道14.需要紧急医疗救助时可以拨打：⑴120⑵119⑶122⑷不知道15.有的药盒上有“OTC”的标示，是指：⑴必须由医生开处方药⑵不用医生开处方药⑶不知道第四部分：健康需求1.您最想获取哪方面的健康知识的资料？（最多选三种）⑴高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识⑵传染

7、病防治知识⑶伤害急救知识⑷消防、交通安全知识⑸环保知识⑹妇幼保健知识⑺优生优育知识⑻心理保健知识⑼康复知识⑽其它（请注明）2.你认为目前社区里最需要改善的问题是（最多选三种）：⑴交通安全存在隐患⑵治安问题⑶社区卫生差⑷社区绿化少⑸噪音较大⑹四害问题⑺体育设施不完善⑻社区卫生服务⑼消防安全存在隐患⑽其它（请注明）调查人员签名调查日期年月日2