居民健康知识调查表

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1、建国社区卫生服务中心流调问卷居民健康知识问卷调查编号调查日期一、基本情况（1）居委会名称（2）您的姓名：(3)年龄(4)您的性别①男②女(5)您的文化程度①文盲②小学③初中④高中/中专⑤人专及以上(6)您的婚姻状况：①未婚②己婚③丧偶④离异二、健康知识1.您认为健康的标准是什么？⑴身体强壮⑵身体没有病⑶身体、心理和社会适应的完好状态⑷不知道2.下列关于健康的“四大基石”说法准确的是：⑴丰富营养多量运动，限烟限酒心理平衡⑵合理营养，适量运动，戒烟限酒，心理平衡⑶营养适量，合理运动，戒烟戒酒，心理平衡⑷不知道3.每天吃什么过多最容易导致高血压？⑴醋⑵食

2、盐⑶味精⑷不知道4.预防肺癌的最主要措施是哪一项？⑴不吸烟⑵吃清洁卫生的食物⑶不饮酒⑷不知道5.与糖尿病关系最密切的一项是：⑴肥胖⑵喜欢吃糖⑶吃水果过多⑷不知道6.您认为最有效预防病毒性肝炎的措施是下面哪一项？⑴多喝水⑵多吃动物肝脏⑶注射肝炎疫苗⑷不知道7.下面哪种行为最有可能传染艾滋病？⑴与艾滋病患者谈话⑵与艾滋病患者握手⑶输入有艾滋病病毒的血液⑷不知道8.预防牙周疾病的最有效的一种方法是：⑴经常刷牙有效地清除牙菌斑⑵合理饮食补充维生素⑶合理饮食治疗慢性病⑷不知道9.人体中哪种维生索缺乏会出现牙龈充血、易出血的症状？⑴维生素A⑵维生素B族⑶维生素

3、C⑷不知道10.家庭中发生小面积烧伤或烫伤时首先要做的是哪一项？⑴马上去医院⑵先用冰水或冷水冲洗伤处20分钟⑶立即包扎伤口⑷不知道11•预防食物中壽有效的方法是：⑵减少去公共场所⑴饭后吃点抗生素⑶不吃腐败变质或本身含有毒素的食品⑷不与他人共用洗手间12•您是否知道所在社区在建设健康社区：（1）知道⑵不知道13.健康社区是指：⑴居民很少生病（2）自然与社会环境和谐⑶健康的居民、健康的环境、健康的社会⑷不知道三、健康行为与基本技能1.2.3.您是否每周至少喝酒2次，且平均每次喝白酒半斤（或啤酒3支）以上？⑴是⑵否您是否每天吸烟1支以上，且连续吸半年以上

4、？您是否有饭前便后、工作结束、外出归来洗手的习惯？⑴是⑴是⑵否⑵否4.您是否有吃早餐的习惯？⑴是⑵否5.近三年您是否每年进行1次常规体检？⑴是⑵否6.是否参加过社区组织的健康相关的活动？⑴是⑵否7.您每天睡眠大约多长时间？（1）4小时及以下（2）5〜6小时（3）7〜8小时（4）9〜10小时（5）11小时以上8.您进行身体锻炼（如跑步、打球、打太极、半小时）的习惯是：做操、跳舞、游泳、爬山等等，每次持续⑶一周一次⑷每月一次⑸很少锻炼9.⑵将自己关在家里生闷气⑷不知道如何解脱⑴是⑵否⑴是⑵否（2）119⑸其他（请注明）⑶不知道⑶不知道⑶122⑷不知道⑴

5、每天一次⑵每两三天一次您每天刷牙的习惯是：⑴从来不刷牙⑵觉得牙齿脏时再刷牙⑶早上或晚上刷一次⑷早晚各刷一次10.心情烦闷时，您寻求解脱的方法是：⑴找熟悉的人倾诉，求得帮助⑶对家人或其他人发脾气12.您是否会使用血压计正确测量血压？13.您是否会使用体温计正确测量体温？14.需要紧急医疗救助时可以拨打：（D12015.有的药盒上有"0TC”的标示，是指：⑴必须由医生开处方药⑵不用医生开处方药⑶不知道四、健康需求1.您最想获取哪方面的健康知识的资料？（最多选三种）⑴高血压、糖尿病、冠心病等慢性病防治知识⑵传染病防治知识⑶伤害急救知识⑷消防、交通安全知识

6、⑸环保知识⑹妇幼保健知识⑺优生优育知识⑻心理保健知识⑼康复知识（10）其它（请注明）1.你认为目前社区里最需要改善的问题是（最多选三种）：⑴交通安全存在隐患⑵治安问题⑶社区卫生差⑷社区绿化少⑸噪音较人⑹四害问题⑺体育设施不完善⑻社区卫生服务⑼消防安全存在隐患（10）其它（请注明）