医疗器械经营企业公司许可审查表

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1、《医疗器械经营企业（公司）许可审查表》  审查企业名称：                          申请人:申请受理日期：　　　年　　月　　日  湖南省食品药品监督管理局印 现场检查验收记录审查事项:   □开办     □换发    □变更  检查组成员姓名(签名)所在单位检查项目应得分实得分得分率组长: 第一部分   组员: 第二部分   组员: 第三部分   组员: 总   计   检查情况及结论    湖南省食品药品监督管理局医疗器械经营企业许可现场检查验收组，依据企业申请，按照《

2、湖南省医疗器械经营企业（公司）现场检查验收标准》，于_________年_____月_____日对__________________________________________________经营医疗器械进行现场检查，标准分为________分，现场评分为________分，得分率为_________%，结论：具体检查情况见现场检查评分记录表。   检查组组长签字：                                              年   月   日企业意见     

3、                                     法定代表人签字：审批意见 公示情况公示时间 自    年  月  日至    年  月  日公示形式公示结果发证部门审批意见审查意见                   经办人:                           年  月  日审核意见                  负责人:年  月  日审批意见　                                     审批人:        年  月

4、  日核准许可的内容、事项企业名称(全称) 注册地址 仓库地址(逐一填写)1、                     面积：   m2   2、                     面积：  m23、                     面积：   m2法定代表人 质量负责人 企业负责人 经营范围      许可证编号湘□□□□□□许可证流水号 许可期限自    年 月 日至    年  月  日