改良Snodgrass手术在小儿先天性尿道下裂中的应用.doc

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1、改良Snodgrass手术在小儿先天性尿道下裂中的应用尿道下裂是由胚胎期外生殖器发育异常引起的泌尿系常见先天畸形，发生率约1/300［１］。手术矫治方法较多，作者等2002年3月至2005年9月采用改良Snodgrass手术一期治疗尿道下裂38例，效果比较满意。报告如下。　　1临床资料　　1.1一般资料　　本组38例，年龄1.5～12岁(平均6.2岁)；冠状沟型4例，阴茎体型29例，阴茎阴囊型3例，阴囊型2例；伴双侧斜疝3例，单侧斜疝1例。　　1.2手术方法　　分四步骤。(1)选取尿道板：牵引阴茎头，从尿道口近端2～3mm围绕尿道口作U形切口，两侧向远

2、端延伸至阴茎头尿道沟顶端，使尿道板约呈6～8mm宽，如果近端为膜性尿道，则需先将其切开，再选取尿道板(图1)。(2)阴茎脱鞘伸直：距冠状沟5～8mm环行切开包皮内板，并分离脱鞘至阴茎根部，分离剔除阴茎腹侧纤维索带，以使阴茎尽量伸直，作阴茎人工勃起，确定阴茎是否仍下曲以及下曲部位和方向，在阴茎背部两侧相应位置取相应纵向切口，行阴茎白膜横向折叠缝合，使阴茎完全伸直(图2)。(3)尿道板纵切卷管尿道成形：根据患儿阴茎大小和尿道板选取情况选择一根Fr8-10导尿管，试行以尿道板包绕，将阴茎体部张力较小处保留，其它位置尿道板正中线纵行切开，深达白膜，以7-0可吸

3、收缝线间断缝合，形成新尿道，换置小一号导尿管兼作尿道支架。(4)筋膜覆盖、皮肤缝合：裁取背侧包皮内板，并分离相应皮下筋膜组织，分成两片从两侧带蒂转至阴茎腹侧，剪去内板，将两片带蒂皮下筋膜重叠覆盖尿道，缝合固定于对侧阴茎Buck’s筋膜，缝合关闭阴茎皮肤切口，妥善包扎，完成手术(图3)。　　2结果　　本组38例全部得到随访，随访时间2～12个月，其中尿瘘4例（10.5%），拔除导尿管后常规作前尿道扩张2周，每周1～2次，1例仍有尿道外口狭窄，继续尿括3周后痊愈。38例均无其它并发症，阴茎外观满意，尿道口位置于龟头顶端，呈裂隙状，患儿可站立排尿，尿线和尿程

4、正常。　　3讨论Snodgrass于1993年提出尿道板切开卷管尿道成形的手术方式，次年正式报道［２］。这种术式因操作简捷、新尿道取材方便、连续性好、没有环行吻合口，而使原来发生率较高的手术并发症如尿瘘、尿道狭窄等大为降低，现已为大多数小儿泌尿外科医师所采用［３］。经过十多年的临床实践和总结，Snodgrass手术在术式上有了进一步发展，如SoygurT2Snodgrass尿道成形术联合使用腹侧基底血管皮下组织瓣治疗尿道下裂［４］。作者近几年在尿道板切开的基础上作了如下几处改良：（1）在纠正阴茎下曲时，阴茎皮肤脱鞘尽量贴近白膜游离，以最大限度地松解阴茎

5、腹侧的纤维疤痕组织，再根据人工勃起后阴茎弯曲的位置、方向和程度，在阴茎背部一侧或两侧行白膜纵切横缝折叠术，这样即可纠正下弯，又可通过两侧白膜折叠程度的差异，很好地纠正了侧弯，仅在白膜层的切开缝合，可以避免损伤神经血管等重要组织；（2）尿道板在尿道成型中的作用越来越受到重视［５］，Snodgrass手术采用尿道板正中切开，由于尿道板纵向连续性好，没有环行吻合口而使尿瘘和尿道狭窄的并发症大为减少，作者认为，如果在阴茎体部某一段尿道板足够宽松，则可将此段尿道板完整保留，不作全程纵切，仅在狭窄或不够宽松部分将尿道板正中纵行切开，这样就使新尿道不但有纵向连续性，

6、还有横向连续性，使尿道缝合处愈合更好；（3）在阴茎背侧皮下带蒂筋膜组织转移覆盖新尿道时，一般是单侧转移，有时候会成为术后阴茎扭转的原因，本组在手术中将带蒂筋膜组织分成两片，分别从两侧转移，并双层重叠缝合覆盖新尿道，避免了阴茎扭转的发生，同时使新尿道缝合处血供更有保障。本改良式手术，是尿道板纵切卷管尿道成型手术的进一步改进，使Snodgrass手术更加完善。通过上述改良，可以使手术后新尿道上皮生长更加迅速和完善，尿瘘和狭窄等近期并发症的发生几率进一步减少，而手术难度、手术所需时间以及治疗费用等却没有因此增加。本组术后并发症仅尿瘘4例（10.5%）、尿道外

7、口狭窄1例（2.6%），继续尿括3周后痊愈，无其它并发症，阴茎外观满意，尿道口位置于龟头顶端，呈裂隙状，可站立排尿，尿线和尿程正常。由于本组患儿年龄较小、随访时间较短，对阴茎痛性勃起、性功能不良等远期并发症缺乏观察。【参考文献】　　1施诚仁，刘国华，陈方，主编.新生儿外科学.上海:科技普及出版社,2002.636.　　2SondgrassW.Tubularizedincisedplateurethroplastyfordistalhypospadias.JUrol，1994，151:464～465.　　3ErolA，BaskinLS,LiywL,eta

8、l.Anatomicalstudiesoftheurethralplate:Whypreser