小型游离皮瓣在手外伤软组织缺损修复中的应用.doc

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1、小型游离皮瓣在手外伤软组织缺损修复中的应用作者：刘成龙，靳安民，庄宁，于博，闵少雄【摘要】目的探讨小型游离皮瓣在手部小面积软组织缺损修复中的应用。方法2003年4月至2006年8月，五种共29例不同小型游离皮瓣修复手部组织缺损病例，对其手术方法、临床效果、住院时间等方面进行总结。结果29例游离皮瓣全部成活，外形色泽良好，其中携带皮神经的15例均有不同程度的感觉恢复。结论以小型游离皮瓣修复小面积手部软组织缺损，常可达到最佳的外形及功能效果，缩短了患者的康复期，减轻了患者的痛苦。【关键词】手；游离皮瓣；软组织缺损　　手部小面积外伤性软组织缺损在临床中很常见，尽管组织缺损面

2、积小，但由于手部皮肤特别是掌侧皮肤的特殊性，缺损多无法直接缝合而需要转移皮瓣修复［1］。我们在临床中灵活应用了多种小型游离皮瓣修复手部软组织缺损，取得了满意的效果，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组共29例，其中男19例，女10例；年龄18～48岁，平均27岁。致伤原因：电锯伤9例，碾压伤14例，热压伤2例，撕脱伤4例。软组织缺损部位：指腹20例，指背7例，掌背2例。软组织缺损面积：1cm×2cm～3cm×4cm。游离皮瓣类型：足足母趾腹皮瓣8例，静脉皮瓣6例，尺动脉腕上皮支皮瓣8例，骨间背动脉皮支皮瓣4例，足底内侧皮瓣3例。受伤至手术时间为1～11h

3、，平均4h。29例游离皮瓣全部成活，外形色泽良好，其中携带皮神经的15例均有不同程度的感觉恢复，1例静脉皮瓣部分表皮坏死，经换药后逐渐愈合。皮瓣供区除足母趾腹皮瓣外均直接缝合，其中1例足足母趾腹皮瓣供区伤口开裂，换药后愈合，未影响行走功能。住院时间8～28d，平均16d。　　1.2手术方法所有病例均先对手部伤口做认真细致的清创，然后根据软组织缺损的面积及部位选择适当皮瓣修复。所取皮瓣面积一般大于受区创面10％～15％，皮瓣转移手部后，根据蒂血管口径，酌情选择与手指或手掌固有动脉及手指手背静脉吻合，携带神经的可选择与指固有神经或尺桡神经手背支吻合。　　1.3足足母趾腹皮

4、瓣本组共8例，皮瓣设计于足母趾腹偏腓侧，根据受区需要可延伸至趾蹼区。先于趾蹼区切开并解剖分离趾背(或跖背)静脉、趾底(或跖背)动脉及趾底神经，保护好神经血管蒂与皮瓣的连续性，再从远到近在深筋膜下完整切取皮瓣。供区均取游离皮片植皮。3　　1.4静脉皮瓣本组共6例，均为动脉网状皮瓣。取自前臂，皮瓣内含两条静脉，于皮瓣远侧截断2静脉血管后，倒转移植到受区，分别与受区1条动静脉吻合，供区直接缝合。　　1.5尺动脉腕上皮支皮瓣本组共8例，沿豌豆骨与肱骨内上髁连线两侧设计皮瓣，豌豆骨近侧4cm为尺动脉腕上皮支分出点。先切开皮瓣桡侧切口，深筋膜下分离确定皮支入皮点后，再完整切取皮瓣

5、。尽量保留皮瓣内的浅静脉，需要重建感觉时可同时游离切断尺神经手背支，供区直接缝合。　　1.6骨间背动脉皮支皮瓣本组共4例，以肱骨外上髁与尺骨茎突连线的中远1/3处为皮支入皮点设计皮瓣。先切开皮瓣的桡侧，深筋膜下向尺侧分离，明确皮支血管位置后，保护好皮支入皮点并沿皮瓣周缘切开，尽量保留可能包含的皮下静脉及皮神经分支，所有供区均直接缝合。　　1.7足底内侧皮瓣本组共3例，于内踝前下方与1、2跖骨头跖底近侧连线两侧设计皮瓣。先于皮瓣近侧向内踝下方切开，显露皮瓣血管蒂(足底内侧血管及神经束)，再于皮瓣周缘切开，深筋膜下切取皮瓣，注意保护好进入皮瓣的血管神经分支，供区直接缝合。

6、　　2讨论　　手部外伤性软组织缺损，有时尽管缺损面积小，但由于手部皮肤特别是掌侧皮肤的特殊性，多无法直接缝合而需要转移皮瓣修复。临床常用的如邻指皮瓣、鱼际皮瓣、VY皮瓣、食指背侧皮瓣、指动脉皮瓣等多可解决问题，但因为系带蒂转移，其修复缺损的范围有一定局限，这是其共同的缺点。且由于皮瓣供区也在手部，容易造成新的手部外观及感觉功能的缺陷。临床上也常用远位带蒂皮瓣，如锁骨下皮瓣、腹部带蒂皮瓣等，具有修复适应证广、技术要求低、成活率高等优点，很受临床医生，特别是基层医院医生的喜好。但此类皮瓣局部修复后皮肤无感觉，尤其在修复小型创面时更易显臃肿，且术后肢体需特殊体位固定3～4

7、周，需要二次手术断蒂，甚至还要再次进行整形手术，治疗周期长，患者痛苦大。　　在显微外科技术基础上发展的游离皮瓣技术，具有供区广泛、选择性强的特点，且患者术后住院时间短、功能恢复快、外形佳，良好的效果已得到公认。很多游离皮瓣在切取时可选择性携带皮神经，转移到受区后，通过神经吻合，对手部等重要器官感觉功能恢复有重要意义。对手部外形及感觉功能要求高的人群，如年轻患者、从事文艺和电脑等工作、社会交往比较多的人员等更适宜进行游离皮瓣移植。游离皮瓣的主要缺点是对术者技术要求比较高，有一定坏死率，不利于在基层医院开展。随着显微外科的发展，尤其是超显微外科概念的出现