老年麻醉及pocd—医学课件

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1、浅谈老年病人麻醉及老年患者术后认知功能障碍前言社会老年化2000年人口普查，我国60岁以上老年人口达10％，预计到2050年将达到21％。1950年至2050年我国60岁以上人口百分比其中50%老龄人要经历一次手术，其医疗费用占到全部人口总医疗费用的50%。据医院2002年统计，60岁以上的手术麻醉病人占总数的比例如下人口老年化这一现实对临床医师包括麻醉医师和外科医师都带来了深刻的影响。老年人口中需要手术的患者比例增大，而且，尽管近几十年来老年患者的手术死亡率已经下降，但是老年患者围手术前发病率仍然较高，尤其是合并有其他疾病

2、的患者，因此老年麻醉已成为一个比较突出而严峻的问题。前言老年麻醉老年病人麻醉原则①术前充分的评估和准备。②满足手术要求的前提，选择相对简单的麻醉方式。③药物选起效快、作用时间短，清除率高，副作用少。④用药均应从小剂量开始，从低浓度开始，在保证确切麻醉的前提下，逐渐加深麻醉，避免药物过量。⑤加强围手术期监测，及时处理并发症老年人手术麻醉的危险性主要取决于三个因素即高龄、急症手术及老年人并存多种疾病由于老年人机体储存能力明显减低，手术的并发症及死亡率均明显高于青壮年，加之老年机体反应能力低下，增加了手术麻醉的危险性。危险性随着老

3、年人年龄增长，心功能而言，心肌纤维化致弹性减退，心肌收缩力减弱,心排血量减少,β受体的反应性下降，出现传导异常、缓慢性心律失常和高血压的几率增加；肺泡数目减少，肺顺应性和肌力的下降，闭合容量随年龄的增加而增加，FEV1每10岁下降8%~10%。年龄增加所致的V/Q失调、弥散障碍和解剖分流量的增加使患者动脉血氧分压也逐渐下降。因此，老年患者术后呼吸系统并发症的发生率较高。高龄引起神经系统的改变主要表现为神经组织的总质量、神经元的密度、神经递质的浓度以及去甲肾上腺素受体和多巴胺受体数量的下降，作用于中枢神经系统的药物对老年人的抑

4、制效应增强，对麻醉药敏感性升高，不易维持血流动力学稳定老年人肝脏发生退行性改变使药物经过肝脏的生物降解过程延长。再者肝合成蛋白质的能力降低，血浆蛋白减少，药物与蛋白的结合作用下降，使更多的药物以游离形式进入中枢神经系统产生作用，使药效增强或作用时间延长。老年人的肾组织萎缩，肾血管硬化，肾血流量减少，肾小球滤过率和尿浓缩能力降低，药物排泄减慢，血药浓度增加，不仅使药效增强，作用时间延长，而且维持水、电解质、酸碱平衡的能力降低。衰老引起的生理和病理改变对人的药代动力学与药效动力学都产生影响。药代学特点对兴奋性药物不敏感对抑制性药

5、物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强局麻药药物易于扩散：细胞膜通透性改变、脱水、局部血流减少和结缔组织疏松用药量减少药液不易向椎间孔扩散，停留在硬膜外腔镇静镇痛药神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降，对麻醉药需要量减少镇痛药、巴比妥类用量仅为40~50岁的70%肌肉松弛剂阿曲库铵Holfman消除，不影响琥珀胆碱胆碱酯酶水解，需要量少泮库溴铵经肾排除，需要量少维库溴铵经胆汁排除，有时需要量少肌肉松弛剂的拮抗不减少拮抗药的剂量注意拮抗药的副作用麻醉处理做好术前评估，正确了解重要脏器功能积极术前准备，最大限度改善病理状态选择对生理功

6、能扰乱小的麻醉选择对呼吸、循环干扰小的药物注意药物的半衰期及排泄时间麻醉方法区域阻滞麻醉神经阻滞硬膜外麻醉蛛网膜下腔阻滞腰麻复合硬膜外麻醉全身麻醉硬膜外复合全麻老年病人麻醉前评估和准备了解全身情况各系统功能状态营养状态并存疾病精神状态目前用药对围术期影响麻醉要点充分的术前准备合并症处理：重视全身合并症的治疗，控制高血压及心律失常，改善呼吸功能，调整水电解质及酸碱平衡，为麻醉及术中管理创造良好条件。常见术前合并症评估和处理围术期心血管危险性评估高血压病2型糖尿病（DM）美国ACC/AHA围术期心血管危险性评估高危1.不稳定型冠

7、状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛2.失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制心源性死亡>5%中危1、轻度心绞痛2、心肌梗死病史或Q波异常3、代偿性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰岛素依赖型）5、肾功能不全心源性死亡<5%低危1、高龄2、ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常3、非窦性心律（房颤）4、心脏功能差（不能上楼）5、脑血管意外史6、不能控制的高血压心源性死亡<1%高血压的分类正常（SP<120mmHg或DP<80mmHg）高血压前期（SP12

8、0~139mmHg和DP80~89mmHg）高血压1级（SP140~159mmHg和DP90~99mmHg）高血压2级（SP≥160mmHg或DP≥100mmHg）“白大褂”高血压的说法已经取消在什么情况下应将择期手术延期ACC和AHA认为高血压的分级不是主要的危险因素，单纯的2级收缩期高