老年病人的麻醉医学

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1、老年病人的麻醉前言老年化社会定义：65岁7%沈阳市从1992年开始进入老年化社会。目前，全市老年人口占全市总人口的14.8%。其中，70岁以上老年人为49万，80岁以上老年人为12万。>65岁上，25%~50%可能会行一次以上手术治疗。三分之一一、解剖和生理的主要特点神经元神经递质活性脑血流10%~20%脑灌流脑氧代谢（一）神经系统药物反应：麻醉药需要量减少。药物敏感性：对一般抑制药如安定更为敏感。催眠镇静药剂量减低。精神神经系统功能（二）心血管系统心肌收缩力心脏的大小和重量CO心律失常发生率,室上性和

2、室性期前收缩静脉弹性动脉硬化，SVR升高。顺应性容量相对不足心血管系统对应激反应（HREF）的能力减弱。心脏代偿功能差。（三）呼吸系统胸廓肺泡回缩弹性解剖和生理死腔肺泡气体交换面积肺顺应性肺活量（VC）残余气量FEV1肺储备和气体交换功能下降老年性低氧血症，PaO2下降，75岁时下降至73±5mmHg。术后排痰困难。肺部并发症增多。（四）肝脏的改变肝重量肝血流酶活性清除率解毒功能白蛋白含量减少。血浆结合型药物减少游离型药物增加。使更多的药物以游离形式进入中枢神经系统药物消除速率减慢。半衰期延长。与蛋白结

3、合的麻醉药物应减量。（五）肾脏的改变功能性肾小球肾血流量肾小球滤过率肾功能减退药物排泄减慢，血药浓度增加，药效增强，作用时间延长。其他血容量下降20%~30%。体内总水量和肌肉量减少、脂肪所占比例增加。脂溶性高药物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半衰期明显延长。老年人对体内水钠代谢的调节功能减退，导致水电解质失衡的发生率增加。二、与老年人相关的疾病1、记忆减退，认知下降，运动障碍，感觉减退。2、精神障碍，抑郁症、老年痴呆和谵妄。3、脑梗塞发生率较高。避免血液浓缩。（一）中枢神经系统异常（二）植物

4、神经系统异常1、压力受体反应减弱；2、体位性低血压和昏厥；3、体温调节减退，易发热、中暑或体温过低。（三）心血管系统异常1、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对β受体反应下降，窦房结自律性减退；2、高血压、冠心病、充血性心衰以及房室传导阻滞或其他心律失常。（四）呼吸系统异常1、肺实质变厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血症；2、肺气肿、慢性阻塞性肺病（POCD）；3、保护性气道反射减退，返流、误吸。（五）其他1、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电解质紊乱。2、前列腺肥大、尿道失禁或潴留。3、肝硬化、维生

5、素B12缺乏症。4、青光眼、视力减退、听力减退、耳聋。5、糖尿病、甲状腺机能紊乱、骨质松疏；6、贫血、自身免疫性疾病；7、老年是恶性肿瘤发病最危险因素。七氟烷的药理特点●血/气分配系数低（0.65）●对呼吸系统影响小：①无味（水果芳香气味）；②呼吸道刺激最小●对心血管系统影响小：①心肌抑制小②不刺激儿茶酚胺的释放③特有的心肌保护作用，保护心肌细胞缺血后再灌注损伤●恶心和呕吐发生率低(相对于其它吸入麻醉药)●安全且对脏器具有保护作用：优越于其它吸入麻醉药七氟烷的临床特点诱导---舒适控制---精确苏醒--

6、-快捷循环---影响小（心脏手术首选）脏器---保护（心脑手术首选）◆诱导---舒适●水果味对咽喉、气道无刺激不引起咳嗽反射或喉痉挛●不增加呼吸道分泌;扩张支气管●快速---血/气分配系数低（血气溶解度低）◆控制---精确血/气分配系数低，0.63~0.69肺泡浓度（FA）和吸入浓度（FI）之间的差值越大，麻醉控制越精确●快速起效，快速排出更精确控制麻醉深度控制麻醉诱导和苏醒SEVOFLURANEger,E.,EisenkraftJ,etal.吸入麻醉剂药理学第二版,2003◆苏醒---快捷

7、七氟烷异丙酚01020达到对指令有反应的分钟数◆器官保护---心脏●抑制缺氧缺血性去极化(Hypoxic/IschemicDepolarization)●减少缺血期间ATP的消耗,维持神经元所需的能量●七氟烷预处理的剂量依赖性激活KATP●抑制缺血期神经元的钙离子和兴奋性氨基酸浓度升高●增加神经元的存活率和促进神经元功能恢复◆器官保护---肝脏●七氟烷是肝损伤最小的吸入麻醉剂氟烷、异氟烷代谢卤化产物三氟醋酸(TFA)+肝生物大分子免疫反应肝细胞损伤七氟烷代谢六氟异丙醇（HFIP）糖基化排出体外◆循环--

8、-影响小●与异氟烷相比，七氟烷在心率控制方面更有优势收缩压心率80100120***异氟烷异氟烷七氟烷七氟烷清醒术2min手术15min手术60min术毕前5min◆与丙泊酚(静脉麻醉药“金标准”)比较●诱导：①呼吸抑制程度相对较轻②重新建立自主呼吸的时间更短③血流动力学更平稳④呼吸道刺激小，肺顺从性好◆与丙泊酚(静脉麻醉药“金标准”)比较●维持①血/气分配系数低，快速准确调控麻醉深度②血流动力学稳定，维持心率、血压、心脏指数的平稳③直接监