老年病人的麻醉

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1、老年病人的麻醉Anesthesiafortheelderly背景：1社会老龄化，我国60岁以上>10％；西方发达国家：如日本，进入老龄社会。270岁以上约45％有手术治疗史（西方）；我国：老有所终，高龄是麻醉、手术的禁忌症，麻醉医生同样存在恐惧心理。3何谓老年？中国>60岁，国外>65岁；实质：65岁生理变化及对药物影响在正常范围，>70岁变化显著。WHO：45~59岁为中年，60~74岁较老年；75~89岁老年，>89岁长寿老年。第一节老年生理对麻醉的影响老年与衰老生理年龄与实际年龄衰老：脏器储备

2、功能降低、机体活力降低、易损性增强、手术麻醉风险增加。一、神经系统：CNS：脑功能减退。脑体积减小、脑沟增宽—退性形变特殊区域的功能性神经元减少，相应递质减少，受体对递质的亲和力下降。表现：1）CNS受体数、功对常规剂量的麻醉药等药物敏感；2）自主神经兴奋性传导速度，感觉；3）交感－肾上腺素活力，终末、受体作用减弱，压力反射；当麻醉使CA或交感阻滞、体位变动严重低血压；4）保护性喉反射，增加误吸发生；二、心血管系统：1血管壁弹性SVR、Bp、左心射血负荷、心肌肥

3、厚；2心肌间质纤维化心室顺应性、收缩力、CO，心衰几率；3并存心血管病多：冠心病、高血压病、心肌肥厚、心动过缓、脑血管硬化、ECG异常；4麻醉者应着重了解心血管储备功能有无受损，安静／应激下的代偿力有无下降。三呼吸系统：储备功能降低1肺弹力纤维被结缔组织代替肺泡回缩力、肺泡、肺泡总面积、肺气肿2椎间盘压缩、胸椎后凸、肋骨钙化胸腔总量、呼吸肌退变收缩性VT、VM、TCL、RC、气道阻力3解剖、肺泡无效腔、区域性V/Q失调、肺内分流＋呼吸膜增厚、通透性、肺毛细血管

4、血量换气PaO2、SaO2、AO2四其他：1肝:功能性组织、肝血流、肝酶活性麻醉药生物转化，消除速率麻醉时间（药敏感性、时间）2肾：GFR、肾内动静脉短路、肾调节细胞外液、酸碱、电解质缺钠反应迟钝、保钠失盐/水；肾素活性和浓度、醛固酮高钾提示：1）老年维持水、电、酸碱能力，易发生失代偿改变；2）依赖肾排泄的药物清除，半衰期、药物作用时间，应调整剂量。3>40岁者糖耐量，与内源性RI对抗激素作用或胰岛功能受损有关围术期不应静脉输注大

5、量含糖液体。4BMR，产热，对寒冷血管收缩反应5促红素，贫血；白蛋白，游离药物6肌肉成分、脂肪成分第二节老年人药理学特点一、药代学：主要改变：药物体内分布和消除速率t1/2=0.693×Vd÷Cl1Vd：主要取决于药物水/脂溶性，但机体组成影响Vd；体液量Vd肌肉量水溶性药Vd(Sp、Prop、Val)脂肪量脂溶性药Vd(Pav)2白蛋白：游离型/结合型比值药物与蛋白的结合力下降；蛋白游离起始Vd、抵作用部位的药物浓度用药过量3肾排泄、肝消除：消除时

6、间Pav:Cl60%,T165%；Ent:Cl37%,t1/261%Val:t1/2=20(20y)=90(80y)Fen:Cl75%,t1/2=4.5h(20y)=15h(80y)1）体内总水量、肌肉减少，脂肪增多，影响药物分布和半衰期；2）血浆结合型药物减少，游离型多；3）肾功能减退，肝血流和肝酶活性下降使Cl延长。二、药效动力学：1对各药的耐受性和需要量普遍降低，不一定是药物敏感性和药效作用增强；2影响药效的主要因素：受体数量、药物与受体结合性及反应性。三吸入麻醉药：1增龄：MA

7、C；10y而MAC4%2心血管系统对强效药的反应与成人不同Isof：HR作用减弱3剂量相关性，调节代偿反应迟钝，易产生循环抑制4CO使肺泡气浓度升高明显，麻醉加深速度更快四静脉麻醉药1对药物敏感性：Sp：意识消失量2.81.8mg/kg睫毛反射消失5.33.9mg/kg2心血管功能降低，对药物耐受性降低Sp:3-4mg/kg使MAP、CO下降明显；Ket:交感反应减弱，可能出现直接抑制作用对药物的呼吸抑制作用更敏感Sp3.5mg/kg，通气抑制>成人，CO2曲线恢复时间延长（减量50%

8、）第三节高龄麻醉的特点全身性功能降低，合并症增多，耐受力下降，危险性增加。一并存病和麻醉危险因素评估：心脏和循环系统肺及呼吸系统肝及消化系统肾及内分泌系统中枢及外周神经系统其他二麻醉前准备1并存病的准备及治疗2麻醉前用药术前避免用镇痛药镇静催眠药要减量老人多有心动过缓，阿托品应用；但注意有无术前心肌缺血三麻醉处理原则及选择根据病情选择既能满足手术要求，又对机体干扰小、安全性高的方法。1N阻滞：效果良好、用药量偏大，消除慢，易逾量或蓄积中毒；应适当减少用量，延长重复给药