48例非脱垂子宫阴式切除分析.doc

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1、48例非脱垂子宫阴式切除分析　阴式子宫全切(TVH)是利用阴道这一天然孔道，进行子宫切除的一种术式。本院2005年5至12月对非脱垂子宫48例经阴式子宫全切术，疗效满意，报道如下。　　1资料与分析　　1.1一般资料　　本院2005年5至12月对子宫肌瘤32例、子宫腺肌症11例、子宫颈上皮内瘤变5例，行阴式子宫切除。年龄39～68岁。腹部手术史5例。所有患者术前经妇检及超声等检查估计无粘连，无附件疾患与生殖器恶性肿瘤，术前估计子宫如妊娠6～14周，其中6周以上8例，8周以上20例，10周以上12例，12周以上5例，14周3

2、例。　　1.2方法　　患者取膀胱截石位，采用腰麻+连续硬膜外麻醉，PVP-I消毒外阴、阴道。注射含肾上腺素0.2mg的生理盐水60～80ml于宫颈、阴道交界的阴道粘膜，于膀胱宫颈沟上方0.2cm处环切宫颈、阴道粘膜，钝性+锐性分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙，上推膀胱、直肠，暴露膀胱子宫反折腹膜和直肠子宫反折腹膜，并予剪开，进入盆腔。依次缝扎子宫骶、主韧带，子宫动静脉，处理子宫圆韧带、固有韧带和输卵管。取出子宫，缝闭阴道残端，采用一层缝合法：由阴道后壁粘膜后壁腹膜前壁腹膜前壁阴道粘膜出针。自二侧角开始用可吸收线向中间

3、连续缝合，中间放置硅胶引流管1条，阴道塞纱布卷1卷压迫止血。　　2结果48例经阴道切除子宫手术全部成功。23例中采用子宫对半切开、肌瘤剔除及粉碎术。3例合并阴道前后壁轻度膨出，同时行阴道前后壁修补，术中未发生膀胱或直肠损伤。48例中20例将切下的子宫在30min内称重，平均重295.6g(120～560g)。术后病理诊断，32例子宫肌瘤，11例子宫腺肌病，5例宫颈上皮内瘤变。手术时间平均82.5min(50～140min)，估计术中出血量为50～250ml。除1例术前贫血(Hb62g/L),术前输血红细胞4U，术中均未输

4、血。术前血色素平均107.2g/L，术后出院前平均为96.8g/例。48例均在术后24h拔尿管，并取出阴道纱卷和引流管，开始进食并下床活动。术后体温均在38.0℃以下，术后5～６d出院。所有患者术后8周随访，2例阴道顶端见丝线头，拆除线头，切口愈合良好。1例阴道残端肉芽生长，予剔除。　　3讨论2本资料表明，非脱垂子宫切除是安全可行的。这一手术方式符合微创的要求。当子宫从阴道取出困难的，可采用子宫对半切开、肌瘤剔除、子宫粉碎术，使子宫体积缩小后均能成功从阴道取出已切除的子宫。子宫对半切开、肌瘤剔除术的操作方法是：在手指引导

5、下，用18cm长的布巾钳钳夹宫体两侧，自宫颈开始向上纵形剪开宫颈、宫体，边剪边向下牵引宫体，钳夹宫体的长布巾钳随切口向上不断移动。当剪开子宫后壁时，巾钳向耻骨联合方向牵引。当切开已到达宫底时，巾钳向相反方向牵引，以同样方法剪开子宫前壁。切开过程中如遇到肌瘤，随即剔除。子宫切成两半后，先牵出一侧子宫体切除，再同法切除另一侧子宫体。子宫粉碎术的操作：从宫体中央锲形切除前壁或后壁一块肌壁，可反复进行子宫剩余部分的分块锲形切除，直至宫体体积缩小可自阴道取出。至于TVH中大子宫的限度现在仍无一定的规定，但一般认为，子宫越大，手术难

6、度越大。子宫体积＜12～14周，重量在600g以下，经阴道切除是安全的［１］。Switala等［２］认为，TVH唯一禁忌证是子宫过大超过脐部或阴道过于狭窄，无性生活者。谢庆煌［３］认为，TVH子宫最大可达20孕周，关键是盆腔没有粘连。因此，术时作好妇科及超声检查，必要时行诊刮术，充分估计子宫大小、活动度及阴道条件，排除恶性病变，术前在麻醉条件下再次检查并评估子宫大小和活动度，根据患者的情况结合术者的经验综合考虑。当术前对手术方式抉择困难时作好开腹的手术准备，以确保患者安全。对于合并阴道前后壁膨出者，更适合施行阴式子宫切除

7、术，可同时进行修补术。手术中术者必需有扎实的理论基础和熟练的手术基本功，包括分离、缝合、打结等。阴道粘膜必须全层切开，分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙层次要准确，否则易出血且难于分离膀胱阴道与直肠阴道间隙，很难进入腹腔且易造成膀胱与直肠的损伤。在推开膀胱或直肠，暴露反折腹膜，切开子宫直肠反折腹膜或子宫膀胱反折腹膜，已进入腹腔，而对侧腹膜反折位置高不能顺利切开时，也可先处理骶韧带、主韧带、子宫动静脉，待子宫位置下降后找到另一处反折腹膜后，再剪开亦可。不必强调同时打开前后腹膜再切子宫。结扎子宫血管是手术安全的关键，结扎要牢固，

8、这是进行缩小子宫体积的先行条件。必须在彻底结扎子宫血管后才能进行子宫对半切开、肌瘤剔除、子宫粉碎术缩小子宫体积的操作，子宫不会出血或出血很少。为防止子宫血管结扎线滑脱，主张先作子宫血管缝扎再切除，值得借鉴。钳夹子宫血管时易损伤输尿管，因此，作者在钳夹子宫血管时常将膀胱至宫颈游离用拉钩向上拉开，同时向下牵引宫颈，可使子