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1、非脱垂子宫阴式切除132例临床分析【关键词】非脱垂子宫阴式切除我院2007年1月至2008年6月行非脱垂子宫阴式切除132例,现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 本组132例,年龄39~72岁,平均47岁。产次1~8次。子宫大小如孕6~16周。有阑尾炎手术史8例,附件手术史10例,剖宫产史5例。病例选择标准:①有手术切除子宫指征;②妇科检查提示子宫活动,估计无盆腔严重粘连的子宫;③诊断性刮宫或宫颈活检排除恶性病变;④术前血红蛋白>80g/L，低于此者术前输血术中备血。 1.2手术方法 蛛网膜下腔、硬膜外腔
2、联合阻滞麻醉127例,全身麻醉5例。膀胱截石头低臀高15°位。导尿后暴露宫颈,钳夹宫颈前后唇,于宫颈膀胱横沟水平黏膜下注射1∶5缩宫素(高血压患者)或1∶200000肾上腺素稀释液形成水垫,电刀环形切开阴道黏膜层直达宫颈筋膜。紧贴宫颈以锐、钝性上推膀胱宫颈间隙和直肠宫颈间隙的疏松组织,暴露前后反折腹膜,并剪开进入盆腔。如腹膜反折位置高不能顺利进入,也可先处理宫骶韧带、主韧带,子宫位置下降后更易找到反折腹膜。紧贴子宫依次分别钳夹左右侧宫骶韧带、主韧带、子宫动静脉、将子宫翻出骨盆腔，依次钳夹卵巢固有韧带、输卵管峡部、圆韧带,切断后7
3、号丝线分别缝合并加固,子宫游离后取出。子宫增大如孕8周以上时可在结扎子宫动静脉后采用楔形切除宫颈和部分子宫下段或剔除肌瘤的方法缩小子宫体积。检查双附件无异常,用可吸收线连续缝合前后腹膜以及阴道残端,并留置腹腔引流管,术毕。阴道填塞碘纺纱块24h取出。 2结果 132例手术均成功完成,手术时间25~76min,平均55min。术中出血量50~300ml,平均150ml;术前输红细胞20例，术后输红细胞10例。术后体温恢复正常时间2~5d。术后留置腹腔引流管24h,引流液20~80ml,淡血性。术中2例膀胱损伤，1例直肠损伤，及
4、时发现，并行修补术，术后适当延长导尿或进食时间，均治愈。1例卵巢囊肿部分牵出囊体阴道口外，放出囊液，完整切除卵巢囊肿并送快检为良性。术后均未发现明显阴道出血。肠蠕动恢复时间10~22h,术后住院时间5~6d。术后病理诊断:109例子宫肌瘤,13例子宫腺肌病，10例功血。出院前均行窥阴器检查,阴道残端未见异常。3个月后行B超和阴道残端检查,5例阴道残端息肉样增生(0.5cm大小),聚甲酚磺醛(爱宝疗)烧灼后摘除,一次成功。余128例未发现异常。 3讨论2 阴式手术避免腹部大切口可能引起愈合不良、脂肪液化等问题,与腹腔镜下子宫切
5、除术相比达到同样微创的效果。有下腹部手术史并不是手术绝对禁忌。我院非脱垂阴式子宫切除术适应证一般定为:排除内科或麻醉手术禁忌证、子宫能在多个平面活动、有生理性下降、与盆壁之间有适当的空间、子宫前后陶氏窝的黏膜可滑动、宫颈突向阴道有一定长度、穹隆有一定深度。怀疑或肯定为恶性子宫肿瘤的患者,应作为非脱垂阴式子宫切除术的禁忌证,术前可行诊刮、宫颈涂片、B超、CT或者MRI检查,尽可能排除子宫颈、子宫内膜以及子宫体的恶性病变。对于合并有子宫脱垂、阴道前后壁膨出者,更适合行非脱垂阴式子宫切除术,同时进行阴道前后壁修补术。以稀释缩宫素液或肾
6、上腺素液形成水垫可有效减少切开面出血,清晰视野,同时具有推开膀胱和直肠的作用。正确选择膀胱与宫颈、直肠与宫颈间隙处的阴道黏膜切口，如切口太低,则使上推膀胱或直肠困难、出血多很难找到腹膜反折;如切口太高,则容易损伤膀胱或直肠。我们选择宫颈膀胱横沟(距宫颈外口约1.5cm)水平,进腹均较安全容易。直肠反折腹膜上下位置变化不大,膀胱反折可因人而异,本组36例在腹膜外钳夹、切断、缝扎双侧子宫主、骶韧带后使子宫下降再顺利找到膀胱反折腹膜打开进入腹腔。子宫动静脉结扎要牢靠,再行子宫缩小术可以减少术中出血。对于大子宫切除手术技巧有以下体会:①
7、减小子宫体积:缝扎子宫动静脉后,楔形切下宫颈以及子宫下段,此时宫体部大部分肌瘤便呈现出来,以肌瘤分离钳分离肌瘤包膜后轻轻牵拉即可将肌瘤挖出。②处理附件及圆韧带:将宫颈钳钳夹子宫一侧轻轻下拉,另一侧则稍稍向腹腔内推,即可清楚暴露出一侧宫角。子宫体积仍然较大,则可边缝扎宫旁组织边分块切除宫体,直到能暴露一侧宫角。沿宫角钳夹输卵管、卵巢固有韧带、圆韧带,切断后7号丝线8字缝合一道,然后牵引已处理侧宫角,将子宫娩出阴道口,再处理对侧附件。在手术过程中,使子宫保持张力状态,也是减少出血的关键。子宫娩出后,由里向外钳夹各残端间隙，必要时加固
8、残端是减少术后出血的关键，因为在缩小子宫以及娩出子宫时容易使残端线结松动。本组132例均无术后阴道出血以及阴道残端血肿。总之,手术成功的关键在于选择合适的患者,当然,术者丰富的阴道手术经验,助手的默契配合,满意的麻醉等,也是阴式手术成功的重要因素。对于大多数子宫
